1、綜合醫(yī)院以公立醫(yī)院為主

   我國(guó)綜合醫(yī)院領(lǐng)域，公立醫(yī)院發(fā)揮著非常重要的作用，約65%的醫(yī)院由國(guó)家起主體投資地位，并且這些醫(yī)院承擔(dān)著我國(guó)絕大部分的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)：2009 年，我國(guó)公立醫(yī)院的門(mén)診人次、住院人數(shù)分別為11.6 萬(wàn)人次、5600 萬(wàn)人，占全部綜合醫(yī)院服務(wù)量的比重都在80%以上。

圖表 24  綜合醫(yī)院中以公立醫(yī)院為主

圖表 25  公立醫(yī)院承擔(dān)著絕大部分醫(yī)療服務(wù)量

   2、公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致“供不應(yīng)求”的重要因素

   在公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)中，政府扮演著主導(dǎo)的角色。而在單一的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，我國(guó)公立醫(yī)院在治理層面的弊端顯現(xiàn)，直接導(dǎo)致了政府管制不到位、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分：

   委托代理：較長(zhǎng)的委托-代理鏈?zhǔn)沟谜�府管制缺位，政府委托院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，但卻不賦予其相應(yīng)的人事行政權(quán)利，代理成本高企，經(jīng)營(yíng)效率低下，缺乏有效的內(nèi)部激勵(lì)和約束機(jī)制。

   管辦不分：公立醫(yī)院雖也是國(guó)有資產(chǎn)，但與國(guó)有企業(yè)不同，作為行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門(mén)擔(dān)任了產(chǎn)權(quán)的管理主體。即衛(wèi)生行政部門(mén)同時(shí)充當(dāng)著裁判員和運(yùn)動(dòng)員的角色，在這種情況下，裁判員的公正性難以客觀，這就決定了公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的不平等競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的不充分導(dǎo)致了公立醫(yī)院的壟斷地位。

圖表 26  公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)形成了委托代理與管辦不分的弊端

   同時(shí)由于政府主導(dǎo)的關(guān)系，醫(yī)院的資金渠道略顯單薄。若地方財(cái)政投入無(wú)法及時(shí)跟進(jìn)，院方尋求利潤(rùn)空間的動(dòng)力開(kāi)始轉(zhuǎn)向需方，“以藥養(yǎng)醫(yī)”也便成為了看似“合理”的無(wú)奈。

圖表 27  產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)供不應(yīng)求的重要因素

   3、尋找“國(guó)退民進(jìn)”的歷史共性

   國(guó)家退出部分公立醫(yī)院的股權(quán)，讓位于社會(huì)資本，這種情況似乎與上世紀(jì)90年代后期我國(guó)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域發(fā)生的“國(guó)退民進(jìn)”有著類似之處。當(dāng)時(shí)的國(guó)有企業(yè)與現(xiàn)在的公立醫(yī)院一樣，治理結(jié)構(gòu)同樣有著不合理性，存在著委托代理、產(chǎn)權(quán)主體不清晰等問(wèn)題。當(dāng)下公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革在政策目的上與國(guó)企改革是一致的，即促進(jìn)主體提高效率、搞活機(jī)制。

圖表 28  國(guó)有企業(yè)改革前后經(jīng)營(yíng)效率提升

    當(dāng)然，醫(yī)院改革與當(dāng)時(shí)國(guó)企改革政策的背景略有差別：90 年代的國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)不善，規(guī)模以上國(guó)有企業(yè)的ROE 和利潤(rùn)率水平均偏低，不到3%，不少小企業(yè)更是虧損嚴(yán)重，因此國(guó)企改革主要立足于增強(qiáng)國(guó)企的內(nèi)在活力，改變企業(yè)經(jīng)營(yíng)不善的狀況。

   對(duì)比目前公立醫(yī)院，盈利能力穩(wěn)定，資產(chǎn)負(fù)債表較為健康，因此主體盈虧可能不是政策的主要出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)的供給無(wú)法跟上需求或是主要推手，政策希望從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性去倒逼公立醫(yī)院，形成“鯰魚(yú)效應(yīng)”。

圖表 29  公立醫(yī)院的盈利能力穩(wěn)定

圖表 30  公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率不高

    而且公立醫(yī)院表觀的利潤(rùn)率不足以代表資產(chǎn)的實(shí)質(zhì)盈利資質(zhì)。作為非營(yíng)利醫(yī)院，公立醫(yī)院所得盈利只能用于醫(yī)院的再投資，因此使得醫(yī)院出現(xiàn)了很多扭曲的經(jīng)營(yíng)方式將收益消耗掉，使報(bào)表最終“盈虧平衡”。因此我國(guó)公立醫(yī)院的資產(chǎn)資質(zhì)不是問(wèn)題，以宿遷醫(yī)院為例，其在被私有化改制后，表觀盈利能力大幅攀升。

圖表 31  公立醫(yī)院的盈利能力有較大的提升潛質(zhì)

圖表 32  2000-2011年宿遷醫(yī)院盈利能力逐步提升

   盡管歷史不會(huì)簡(jiǎn)單的重復(fù)，但是政府改革的意愿或有著共性之處。對(duì)于我國(guó)醫(yī)院而言，我們認(rèn)為醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革仍可借鑒國(guó)企改革的經(jīng)驗(yàn)，在條件成熟地區(qū)的大醫(yī)院開(kāi)始推廣試點(diǎn)。