美國(guó)作為醫(yī)療控費(fèi)的先行者，1970年以來(lái)控費(fèi)壓力不斷驅(qū)動(dòng)單體醫(yī)院向具有規(guī)模優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展，至今80%以上的私營(yíng)醫(yī)院都從屬于醫(yī)療集團(tuán)。在此過(guò)程中，產(chǎn)生了擁有164家醫(yī)院、106個(gè)獨(dú)立的手術(shù)中心、收入超過(guò)320億美元的世界最大的醫(yī)療集團(tuán)HCA，巔峰時(shí)期市值曾接近500億美元。

    一、Medicare 和Medicaid推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的上漲

    1965年Medicare（醫(yī)療照顧制度）和Medicaid（醫(yī)療補(bǔ)助制度）開(kāi)始實(shí)行。Medicare作為聯(lián)邦項(xiàng)目，保證年齡達(dá)到及超過(guò)65歲的國(guó)民、部分殘障人士及臨終病人提供醫(yī)療基本需求；Medicaid（醫(yī)療補(bǔ)助制度）作為聯(lián)邦和州兩級(jí)政府共同出資的醫(yī)療補(bǔ)助，負(fù)責(zé)為未到65歲的貧困人口提供醫(yī)療保險(xiǎn)。Medicare 和Medicaid的推出極大地釋放了醫(yī)療需求（與我國(guó)2003 年啟動(dòng)的新農(nóng)合和2006 年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)類似），1965-2010年間美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用由420億美元迅速增加至25936億美元，占GDP的比重從5%提升至15%。其中，醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用支出從1965年的135億美元上升至2010年的8140億美元，上漲超過(guò)60倍。

圖表 93  1960-2010年美國(guó)衛(wèi)生總支出及醫(yī)院衛(wèi)生支出增速處于上升通道

   二、政府推行醫(yī)療控費(fèi)措施，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院集團(tuán)化

   醫(yī)療費(fèi)用的劇增給政府財(cái)政帶來(lái)了較大壓力。從70年代開(kāi)始，政府采取了一系列舉措控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。1972年成立了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織(Professional Standards Review Organizations，PSROs)，以監(jiān)督醫(yī)院對(duì)于Medicare患者的過(guò)度醫(yī)療，控制Medicare的醫(yī)療費(fèi)；1973年通過(guò)了醫(yī)療保健組織法案（Health Maintenance Organization Act），正式向全國(guó)推行由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯的HMO管控保險(xiǎn)形式，從此管控式醫(yī)療保險(xiǎn)漸漸成了美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主流；1974年通過(guò)了全國(guó)醫(yī)療規(guī)劃和資源發(fā)展法案（Health Planning Resources Development Act），促使各級(jí)政府建立醫(yī)療規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)和監(jiān)管制度，來(lái)分配醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用；1976年建立了DRGs (按疾病診斷相關(guān)分組)的預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)；1983年開(kāi)始在Medicare強(qiáng)制推行DRGs付費(fèi)制度，后逐步覆蓋到全部醫(yī)療報(bào)銷范圍。這些控制醫(yī)療費(fèi)用的措施給醫(yī)院收入帶來(lái)了壓力，與德國(guó)類似，控費(fèi)壓力驅(qū)動(dòng)單體醫(yī)院向具有規(guī)模優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展。1975年，40%的私營(yíng)醫(yī)院屬于各個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，而到1995年，這一比例已上升到84%，并一直保持至今。

   三、美國(guó)HCA

   HCA作為美國(guó)最大的醫(yī)療連鎖集團(tuán)，運(yùn)營(yíng)著分布在美國(guó)20個(gè)州和英國(guó)的164家醫(yī)院以及106個(gè)獨(dú)立的手術(shù)中心，2011年?duì)I業(yè)收入達(dá)296.8億美元，其所提供的服務(wù)占全美醫(yī)院總服務(wù)量的5%。而且，HCA的盈利水平高于同行，2010年HCA剔除杠桿經(jīng)營(yíng)的債務(wù)因素后的稅前利潤(rùn)率超過(guò)12%，遠(yuǎn)高于美國(guó)盈利性醫(yī)院的平均利潤(rùn)率9.3%。作為美國(guó)醫(yī)療集團(tuán)成功的典范，HCA的發(fā)展歷程和經(jīng)營(yíng)之道值得我們探討。

圖表 94  2011年HCA在美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中市場(chǎng)份額排名第一

   （1） HCA發(fā)展歷程：前期擴(kuò)張，后期整合

   回顧HCA的歷史，從1961年Dr. Thomas First Sr. 在田納西州的納什維爾市建立的公園景觀醫(yī)院開(kāi)始，HCA已經(jīng)走過(guò)了50余年的歷程，發(fā)展至今經(jīng)歷了三次IPO及兩次私有化。

圖表 95  1961-2012年HCA集團(tuán)發(fā)展歷程

   從發(fā)展階段來(lái)看，HCA的發(fā)展經(jīng)歷了形成、發(fā)展、成熟、以及轉(zhuǎn)型提升四個(gè)階段，發(fā)展前期（形成階段+發(fā)展階段），隨著Medicare及Medicaid的覆蓋帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求的大幅增加，HCA進(jìn)行大規(guī)模的并購(gòu)擴(kuò)張以搶占市場(chǎng)份額，形成規(guī)模效應(yīng)，1970-1986年HCA市值上漲12倍，而同期標(biāo)準(zhǔn)普爾僅上漲2.5倍；發(fā)展后期（成熟階段+轉(zhuǎn)型提升階段），HCA開(kāi)始剝離部分非核心資產(chǎn)，發(fā)展方向由外部擴(kuò)張轉(zhuǎn)的發(fā)散型模式變?yōu)閮?nèi)部整合的集約型模式，著重于提高運(yùn)行效率和改善盈利能力。

圖表 96  1968-2010年HCA各發(fā)展階段戰(zhàn)略變化

    （2）HCA的經(jīng)營(yíng)之道：打造四方共贏的商業(yè)模式

    HCA通過(guò)提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)建最佳的醫(yī)療環(huán)境、進(jìn)行有效的成本控制等策略，構(gòu)造了客戶（患者）、雇員（醫(yī)生）、支付方（政府、第三方支付機(jī)構(gòu)）和投資者（股東和債權(quán)人）四方共贏的商業(yè)模式。

圖表 97  患者、醫(yī)生、政府、投資者四方共贏的商業(yè)模式

   1）患者利益：高品質(zhì)的服務(wù)帶來(lái)高滿意度

   大力投入軟件和硬件：為提高患者滿意度，HCA堅(jiān)持在軟件和硬件方面進(jìn)行大力投入，包括引入優(yōu)秀醫(yī)生、升級(jí)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、以及購(gòu)置高端醫(yī)療設(shè)備。2006-2010年HCA用于改善硬件設(shè)施及信息管理系統(tǒng)的投入累計(jì)達(dá)到75億美元。

高投入帶來(lái)高回報(bào)：不斷追求超越病人期望的高品質(zhì)服務(wù)，使得HCA在全美醫(yī)療界贏得了極高的聲譽(yù)，并且在患者中建立了良好的口碑。

醫(yī)療界贏得聲譽(yù)：2010年HCA在全美CMA臨床核心素質(zhì)測(cè)評(píng)中得分98.4分，高于平均分95.3分；2010年美國(guó)佛羅里達(dá)州醫(yī)院質(zhì)量排名前15名的醫(yī)院中有13家屬于HCA，而科羅拉多州醫(yī)院質(zhì)量排名前15名的醫(yī)院中也有6家屬于HCA。

患者中得到青睞: 超過(guò)90%的住院病人表示，若需要再次住院，仍將HCA集團(tuán)旗下醫(yī)院作為首選；2009-2010年，HCA病床使用率維持在53%的水平，高于其競(jìng)爭(zhēng)者CHS和THC。

圖表 98  2010年美國(guó)佛羅里達(dá)州服務(wù)質(zhì)量排名

圖表 99  2010年美國(guó)科羅拉多州服務(wù)質(zhì)量排名

圖表 100  2009-2010年美國(guó)前三大醫(yī)療集團(tuán)病床使用率

    2）醫(yī)生利益：硬件設(shè)施、軟性待遇留住頂尖人才

   創(chuàng)造最佳醫(yī)療環(huán)境：HCA資金實(shí)力雄厚，可以給醫(yī)生提供世界先進(jìn)、操作簡(jiǎn)便的醫(yī)療設(shè)備，舒適、方便的辦公環(huán)境，并建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)以支持醫(yī)生專業(yè)上的發(fā)展，提高醫(yī)生對(duì)工作的熱情和積極性。

提供股權(quán)激勵(lì)： HCA邀請(qǐng)醫(yī)生參股分支機(jī)構(gòu)，HCA的普通股股東大部分由骨干醫(yī)生組成。股權(quán)激勵(lì)使行醫(yī)質(zhì)量與醫(yī)生的個(gè)人收益直接掛鉤，極大地提高了醫(yī)生的積極性，形成良性循環(huán)。

為醫(yī)生提供受法律保護(hù)的盈利“特權(quán)”：由于聯(lián)邦“安全港灣”法規(guī)中規(guī)定，若醫(yī)院由一個(gè)市值至少5000萬(wàn)美元的上市公司所擁有，作為該公司的股東的醫(yī)生可以將患者轉(zhuǎn)送到與本身有利益關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)。因此，在HCA網(wǎng)絡(luò)中，具有股東身份的醫(yī)生可以合理合法地轉(zhuǎn)診患者，從而為個(gè)人和公司創(chuàng)造更高的收入。

   3）付方利益：以低價(jià)優(yōu)勢(shì)獲得政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持

   2010年HCA的住院病人93%來(lái)自政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，住院病人收入中更有97%由政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)買(mǎi)單。因此，獲得政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可是HCA成功的關(guān)鍵。得益于規(guī)�；�和精細(xì)管理，HCA的治療費(fèi)用顯著低于同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)者，這讓HCA贏得了政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期的穩(wěn)定合作。對(duì)比美國(guó)前三大營(yíng)利性連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院規(guī)模與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在負(fù)相關(guān)規(guī)模最大的HCA治療費(fèi)用最低，規(guī)模稍小的CHS其次，規(guī)模最小的THC收費(fèi)最高。

圖表 101  2008-2010年HCA住院病人來(lái)源構(gòu)成（%）

圖表 102  2008-2010年HCA住院病人收入來(lái)源構(gòu)成（%）

圖表 103  醫(yī)院規(guī)模與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)相關(guān)

   4）投資者利益：多項(xiàng)策略最大化股東價(jià)值

   以盈利為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略： HCA下轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，且有意回避不盈利或盈利低的服務(wù)項(xiàng)目，如醫(yī)生培訓(xùn)服務(wù)和疾病研究，同時(shí)將不能為醫(yī)院帶來(lái)收益的患者轉(zhuǎn)入公立醫(yī)院或非營(yíng)利醫(yī)院。

   重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)質(zhì)地區(qū)的核心醫(yī)院確保收入和盈利能力

   選擇優(yōu)質(zhì)市場(chǎng)：HCA在市場(chǎng)容量快速增長(zhǎng)的地區(qū)集中發(fā)力，如人口增速高于平均速度的地區(qū)，以及商業(yè)保險(xiǎn)及Medicare覆蓋百分比相對(duì)較高的地區(qū)（商業(yè)保險(xiǎn)及Medicare是相對(duì)較好的付款人）。

   發(fā)展核心醫(yī)院：HCA戰(zhàn)略性地將大部分資源投入到核心的、盈利能力較高的醫(yī)院。在HCA目前運(yùn)營(yíng)的全部醫(yī)院中，盈利能力前15的公司（僅占公司醫(yī)院數(shù)量的9%）的收入占據(jù)的HCA收入總額約28%；盈利能力前40的公司（僅占公司醫(yī)院數(shù)量的25%）的收入占據(jù)了HCA收入總額的50%。

圖表 104  2010-2011年HCA各地區(qū)管理的醫(yī)院數(shù)量與當(dāng)?shù)厝丝谠鲩L(zhǎng)率正相關(guān)

圖表 105  2011年HCA旗下前15大醫(yī)院收入及貢獻(xiàn)率

圖表 106  2011年HCA旗下醫(yī)院累計(jì)貢獻(xiàn)分布

   5）有效的成本控制：靈活的用工政策+ 規(guī)模優(yōu)勢(shì)

   采取靈活的用工政策，降低人工成本： HCA的主要醫(yī)務(wù)人員并非其雇員，而是在合同制下的兼職人員。截至2010年底，HCA 19.4萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員中4.8萬(wàn)人為兼職，大大降低了人力成本。

形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)，降低采購(gòu)成本：1）聚群設(shè)立醫(yī)院，在目標(biāo)市場(chǎng)建立數(shù)量足夠多、規(guī)模足夠大的醫(yī)院，以提升與支付方的議價(jià)能力。

   2010年HCA的前十大市場(chǎng)占其稅前利潤(rùn)的54%； 2）自建集團(tuán)采購(gòu)組織(GPO) HealthTrust：不僅為集團(tuán)自身，也為第三方提供所需的臨床及非臨床器材采購(gòu)服務(wù)，提高與上游供貨商的議價(jià)能力。Health Trust目前已擁有1411家會(huì)員醫(yī)院及4713家會(huì)員診所，年采購(gòu)總額達(dá)180億美元。

圖表 107  HCA運(yùn)營(yíng)成本控制與其它企業(yè)對(duì)比

圖表 108  HCA旗下醫(yī)院集中在10大市場(chǎng)

   HCA從成立到現(xiàn)在，已走過(guò)了50余年的歷史，經(jīng)歷了形成階段、發(fā)展階段、成熟階段、和轉(zhuǎn)型提升階段這四個(gè)完整的企業(yè)生命周期，在此過(guò)程中構(gòu)建了構(gòu)造了患者、醫(yī)生、支付方和投資者四方共贏的商業(yè)模式，它的經(jīng)歷可以讓我們?cè)谀撤N程度上看到中國(guó)醫(yī)療集團(tuán)的未來(lái)。