2008年10月14日，國(guó)家發(fā)改委公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，向社會(huì)公開征求意見(jiàn)。該方案明確提出：“基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)，確�；�本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，保障群眾基本用藥。”盡管此方案還沒(méi)有最終確定，但是可以肯定，醫(yī)改的思路和方向已經(jīng)明確，只是如何貫徹實(shí)施的問(wèn)題。統(tǒng)一集中的藥品招標(biāo)采購(gòu)方式是未來(lái)的主導(dǎo)方向，我們不妨從現(xiàn)有的藥品招標(biāo)采購(gòu)模式入手，也許就能得到一個(gè)更清晰的思路。

    審視我國(guó)藥品招標(biāo)的歷史和藥品集中招標(biāo)走過(guò)的歷程，我們不難發(fā)現(xiàn)，2005年以來(lái)，各地對(duì)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的探索可謂花樣繁多。筆者通過(guò)統(tǒng)計(jì)近兩年來(lái)見(jiàn)諸報(bào)端的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式，將其大體地歸為以下九大類。

    1.集中采購(gòu)模式傳統(tǒng)的集中采購(gòu)，以海南會(huì)議確定的模式為基礎(chǔ)，以市場(chǎng)為主導(dǎo)，2006年前全國(guó)各地均采用該模式。它的框架和制度對(duì)其他模式產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

    2.掛網(wǎng)模式從四川掛網(wǎng)模式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，以網(wǎng)上限價(jià)為主的采購(gòu)模式。該模式實(shí)現(xiàn)了全省統(tǒng)一掛網(wǎng)、統(tǒng)一限價(jià)，目前20余省均參考此模式進(jìn)行改造和完善，廣東模式和河南模式是該模式的代表。

    3.競(jìng)價(jià)模式宣威模式率先提出“競(jìng)價(jià)采購(gòu)、統(tǒng)一配送”的改革方案，競(jìng)價(jià)可以降低藥品價(jià)格的有益嘗試陸續(xù)被各地接受。

    4.藥房托管模式南京商業(yè)公司進(jìn)行醫(yī)院藥房的托管，開創(chuàng)了此模式的先河，相繼出現(xiàn)了商業(yè)集團(tuán)、商業(yè)公司托管區(qū)域，或系統(tǒng)幾家醫(yī)院藥房或一家商業(yè)公司托管一家醫(yī)院藥房的形式。

    5.詢價(jià)模式寧波率先將詢價(jià)采購(gòu)模式在藥品采購(gòu)中應(yīng)用，最低投標(biāo)價(jià)作為中標(biāo)取向，采用網(wǎng)上統(tǒng)一結(jié)算。

    6.打包模式隨著社區(qū)和新農(nóng)合藥品集中采購(gòu)的試點(diǎn)，改變?cè)�有的單一產(chǎn)品投標(biāo)的現(xiàn)狀，取而代之為打包投標(biāo)，并通過(guò)雙標(biāo)、收支兩條線、零差價(jià)、統(tǒng)一配送、定點(diǎn)生產(chǎn)等手段加以完善。

    7.三統(tǒng)一模式以寧夏的三統(tǒng)一模式為代表的政府主導(dǎo)的采購(gòu)模式，是在海南模式和掛網(wǎng)模式基礎(chǔ)上的一種變化。重點(diǎn)不在于有幾個(gè)統(tǒng)一，而是通過(guò)藥品集中采購(gòu)實(shí)現(xiàn)的結(jié)果，即統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一結(jié)算等。

    8.統(tǒng)籌模式將系統(tǒng)或區(qū)域的藥品需求進(jìn)行統(tǒng)籌，集中需求，統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、現(xiàn)款現(xiàn)貨、網(wǎng)上結(jié)算和交易，以總后模式的統(tǒng)籌采購(gòu)為代表。隨著模式的豐富和發(fā)展，全國(guó)性的集中采購(gòu)已不是神話。

    9.醫(yī)藥分開模式伴隨醫(yī)藥分開的醫(yī)改試點(diǎn)，相繼出現(xiàn)與之配套的藥品采購(gòu)方式的探索，如蕪湖模式、武漢模式、嘉興模式、臨安模式等。有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分開、功能的分開和經(jīng)濟(jì)的分開三種，出現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)院藥房的托管的探討。

    以上各種模式雖各不相同，各有特點(diǎn)（見(jiàn)全國(guó)主要18種“藥品網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)模式”的特點(diǎn)），但在具體的實(shí)施規(guī)則上卻是相互借鑒和互為參考的。如果從招標(biāo)的環(huán)節(jié)上分析，我們可以清楚地認(rèn)識(shí)到在變化多端的模式中基本保持不變的四個(gè)方面。

    一是招標(biāo)價(jià)格的限定方式。

    四川掛網(wǎng)采用固定扣率的基準(zhǔn)價(jià)格作為標(biāo)底價(jià)格；其余各省采用的基本是周邊省份的近期中標(biāo)價(jià)格、本地歷史招標(biāo)的最低價(jià)格、現(xiàn)行醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格、現(xiàn)行零售藥店的價(jià)格等作為標(biāo)底價(jià)格；廣東則不設(shè)標(biāo)底價(jià)格，通過(guò)公開競(jìng)價(jià)淘汰所有價(jià)格偏高的藥品；河南則采用動(dòng)態(tài)標(biāo)底價(jià)格，以企業(yè)報(bào)價(jià)的降價(jià)幅度作為中標(biāo)的評(píng)判。

    二是采購(gòu)的方式和合同的標(biāo)的。

    采購(gòu)方式分分散采購(gòu)和統(tǒng)一采購(gòu)兩種，如寧夏、北京社區(qū)、上海閔行、寧波、濟(jì)南、云南、總后等采用的都是統(tǒng)一采購(gòu)的方式，而四川、廣東、河南等則采用分散采購(gòu)的方式。另外，合同是否有標(biāo)的也是一種重要的區(qū)別。如寧波、總后、宣威等都有明確的采購(gòu)量的制定，并規(guī)范了回款時(shí)間和方式，而多數(shù)地區(qū)的集中采購(gòu)都沒(méi)有合同的標(biāo)的。

    三是貨款的結(jié)算方式。

    一個(gè)明顯的區(qū)別特征，是統(tǒng)一進(jìn)行貨款結(jié)算，還是醫(yī)院分別進(jìn)行貨款結(jié)算。隨著國(guó)家推行網(wǎng)上集中采購(gòu)、收支兩條線、醫(yī)藥分開試點(diǎn)，網(wǎng)上統(tǒng)一結(jié)算、銀行擔(dān)保、供應(yīng)鏈融資等新名詞越來(lái)越多地出現(xiàn)在各地的集中采購(gòu)中，網(wǎng)上統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算將成為趨勢(shì)。

    四是中介的選用方式。

    政府自建交易平臺(tái)越來(lái)越多，如四川、廣東、海淀聯(lián)合采購(gòu)等；原有商業(yè)第三方平臺(tái)也不會(huì)退出歷史舞臺(tái)，以海虹為主體的中介機(jī)構(gòu)多年來(lái)積累了豐富的藥品集中采購(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，其完善和強(qiáng)大的藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)將會(huì)為集中采購(gòu)提供決策的依據(jù)；第三方平臺(tái)與招標(biāo)主體、醫(yī)院、配送商共同管理藥品集中采購(gòu)的模式也在進(jìn)一步探討。

    綜上所述，各地多種模式的探索雖然并沒(méi)有定論，但是這種做法有其現(xiàn)實(shí)和積極的意義。雖然個(gè)別的模式嚴(yán)重地?fù)p害了行業(yè)的發(fā)展，但多角度的探索和討論卻使我們的思路逐漸清晰。我們有理由相信政府有信心和決心解決好這一問(wèn)題，同時(shí)我們也可以看到適合我國(guó)國(guó)情和新醫(yī)改思路的統(tǒng)一的藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)模式也呼之欲出。

    當(dāng)前主要的18種“藥品網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)模式”的特點(diǎn)

    1.海南模式：市場(chǎng)主導(dǎo)、醫(yī)院主體、轉(zhuǎn)換模式、公開招標(biāo)、指定配送、地級(jí)城市招標(biāo)

    2.四川模式：政府主導(dǎo)、網(wǎng)上限價(jià)、分散采購(gòu)、統(tǒng)一招標(biāo)、配送不限、生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)

    3.廣東模式：政府主導(dǎo)、全省統(tǒng)一、劑型招標(biāo)、專家議價(jià)、分散采購(gòu)、兩票制

    4.河南模式：動(dòng)態(tài)底價(jià)、同城同價(jià)、科學(xué)標(biāo)底、區(qū)別品種、降價(jià)自比、分配送

    5.福建模式：網(wǎng)上競(jìng)價(jià)、低價(jià)入圍、分片確標(biāo)、分類定標(biāo)

    6.宣威模式：兩個(gè)捆綁、打包競(jìng)價(jià)、低者中標(biāo)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、經(jīng)營(yíng)企業(yè)投標(biāo)

    7.曲靖模式：統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、同質(zhì)同價(jià)、雙標(biāo)

    8.南京模式：二權(quán)分離、三個(gè)不變、集中托管、統(tǒng)一收支、全程監(jiān)管

    9.寧波模式：一品一廠、低價(jià)中標(biāo)、差價(jià)讓利、確定標(biāo)的、銀行信用、網(wǎng)上結(jié)算

    10.寧夏模式：統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、一個(gè)品牌、低價(jià)中標(biāo)、生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)

    11.閔行模式：全收全支、二次招標(biāo)、聯(lián)合采購(gòu)、一品一規(guī)、一家配送

    12.北京社區(qū)：統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送、定點(diǎn)生產(chǎn)、收支兩線、零差價(jià)、雙標(biāo)

    13.嘉興模式：管辦分離、統(tǒng)一采購(gòu)、三權(quán)分立、集中運(yùn)作、多方監(jiān)管、電腦評(píng)標(biāo)

    14.臨安模式：市場(chǎng)主導(dǎo)、三方共管、政府監(jiān)管、電子商務(wù)、信用結(jié)算、統(tǒng)一配送

    15.總后模式：集中采購(gòu)、明確標(biāo)的、統(tǒng)一配送、現(xiàn)款現(xiàn)貨、網(wǎng)上結(jié)算、自動(dòng)評(píng)審

    16.海淀模式：醫(yī)院聯(lián)合、集中招標(biāo)、統(tǒng)一品種、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算

    17.蕪湖模式：藥房分離、集中管理、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、三權(quán)分立、收支兩線

    18.武漢模式：藥房脫離、商業(yè)經(jīng)營(yíng)、人員聘用、房租結(jié)算