胡利民

　　像大多數(shù)與政府公共服務(wù)職能有著這樣那樣直接或間接關(guān)聯(lián)的保險(xiǎn)產(chǎn)品一樣，大額醫(yī)療保險(xiǎn)從誕生那一天起，就注定要在“政府”與“市場(chǎng)”這兩個(gè)迥然不同的概念主體之間左右周旋。在至今仍很有感召力的執(zhí)政格言——“能交給市場(chǎng)做的，應(yīng)盡量交給市場(chǎng)去做”的號(hào)召下，這種由政府購(gòu)買服務(wù)，再交由市場(chǎng)商業(yè)運(yùn)作的大額醫(yī)療保險(xiǎn)模式發(fā)展到今天，其“方興未艾”的意味似乎愈發(fā)濃厚。

　　十七大報(bào)告在強(qiáng)調(diào)要加快完善社會(huì)保障體系時(shí)，特別提出要以“商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充”，要“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)”。而大額醫(yī)療保險(xiǎn)就是作為社會(huì)保障體系建設(shè)的一部分，在整個(gè)醫(yī)療保障體系制度建設(shè)中承擔(dān)著極其重要的“補(bǔ)充”作用，同時(shí)在彰顯保險(xiǎn)業(yè)社會(huì)管理功能、促進(jìn)社會(huì)保障綜合服務(wù)水平進(jìn)一步提高方面發(fā)揮著良好的示范和促進(jìn)作用。

　　政策利好，需求拉動(dòng)，相關(guān)各方意念一致，讓各地大額醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展平添亮點(diǎn)，來(lái)自各地公開(kāi)的信息印證了這一政策背景濃厚險(xiǎn)種最近發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)。在福建，早在今年3月份就開(kāi)始實(shí)施第三輪大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并將參保人員每人每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由原來(lái)的80元調(diào)整為138元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)由原來(lái)的44元調(diào)整為78元，個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)由原來(lái)的36元調(diào)整為60元。同時(shí)確定中國(guó)人保健康福建分公司為此輪大額醫(yī)保承保商，商保期限至2009年12月31日，商保費(fèi)用由法定投保人省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90％進(jìn)行賠付，參保個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，理賠范圍為5.3萬(wàn)元至20.3萬(wàn)元。在青島，人保健康的“共管模式”使大額醫(yī)保在當(dāng)?shù)匕l(fā)揮著不可替代的重要作用。青島市醫(yī)保管理中心將超過(guò)統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一投保商業(yè)大額醫(yī)療補(bǔ)助金保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司按照商業(yè)化原則進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理。對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90％，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高可支付20萬(wàn)元。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)，由政府強(qiáng)制性繳納。人保健康青島分公司與市勞動(dòng)和社會(huì)保障局早在2006年5月即簽署協(xié)議承保130多萬(wàn)職工的大額醫(yī)療保險(xiǎn)，并與市醫(yī)保管理中心建立了合署辦公機(jī)制，共同管理大額醫(yī)療保險(xiǎn)金。到今年上半年已收保費(fèi)8006萬(wàn)元，賠付5456萬(wàn)元、6603人次。在天津，大額醫(yī)療費(fèi)救助保險(xiǎn)由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心組織經(jīng)辦，采取“政府主導(dǎo)、部門(mén)監(jiān)管、企業(yè)承辦”的運(yùn)作模式。2007年8月18日，光大永明人壽與該市社保中心簽約正式承辦該項(xiàng)目，受益群眾近300萬(wàn)人，基金規(guī)模達(dá)3億元。值得一提的是，光大永明人壽采取的是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)已成熟的管理、運(yùn)營(yíng)體系和信息技術(shù)進(jìn)行大額醫(yī)療費(fèi)的審核、支付、醫(yī)療調(diào)查、救助基金賬戶管理和資金運(yùn)作等，并收取適當(dāng)管理費(fèi)，不承擔(dān)因大額醫(yī)療費(fèi)救助收支導(dǎo)致的盈虧。

　　再把目光從城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)向農(nóng)村。自今年以來(lái)在河北平山縣實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民大額醫(yī)療保險(xiǎn)，則被有關(guān)保險(xiǎn)專家喻為“將來(lái)農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的一個(gè)方向”。平山縣是河北省新農(nóng)合第二批試點(diǎn)縣，2006年新農(nóng)合參合率達(dá)到93％，但鑒于該縣每年因大病返貧、大病致貧的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，平山縣政府今年與中國(guó)人壽石家莊分公司合作，探索開(kāi)辦了參合農(nóng)民大額醫(yī)療保險(xiǎn)，縣政府出資109萬(wàn)余元，為36萬(wàn)余名參合農(nóng)民投保中國(guó)人壽的大額醫(yī)療保險(xiǎn)。按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)方案，報(bào)銷起付線為6萬(wàn)元，最高可達(dá)15萬(wàn)元。據(jù)了解，這種“政府投保、農(nóng)民參保、市場(chǎng)化運(yùn)作”的模式在全國(guó)并不多見(jiàn)。而且，事關(guān)方方面面高度重視和關(guān)注的“三農(nóng)”保險(xiǎn)，配合新農(nóng)合的有效運(yùn)作，開(kāi)發(fā)和實(shí)踐像大額醫(yī)保這樣的商業(yè)保險(xiǎn)作為必要的“補(bǔ)充”，對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步致力于改革創(chuàng)新，更好地服務(wù)“三農(nóng)”，無(wú)疑具有重要的典型效應(yīng)和象征意義。

　　對(duì)各級(jí)地方政府來(lái)說(shuō)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險(xiǎn)，不失為一種明智的選擇。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的以政府為中心的社會(huì)管理模式，終將逐漸向不同組織機(jī)構(gòu)分工配合的現(xiàn)代社會(huì)管理模式轉(zhuǎn)變。盡管眼下仍有不少地方政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)這樣的公共管理項(xiàng)目實(shí)行政府“全程”包辦，就像很多地方在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外再建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度一樣，也許有其存在的必要性和合理性。但是按照前文提到的“能交給市場(chǎng)做的應(yīng)盡量交給市場(chǎng)去做”的原則，以及“小政府大市場(chǎng)”的改革方向，政府出資購(gòu)買商業(yè)服務(wù)的社會(huì)管理模式顯然是大勢(shì)所趨。單就大額醫(yī)療保險(xiǎn)而論，在政府主導(dǎo)下實(shí)施市場(chǎng)化運(yùn)作顯然成本更低、也更高效，因?yàn)橐环矫媸袌?chǎng)有規(guī)范成熟的運(yùn)作、競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)督機(jī)制與游戲規(guī)則，另一方面商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有專業(yè)的技術(shù)、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的相關(guān)機(jī)制，以及遍布全國(guó)的龐大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等。

　　而對(duì)于相關(guān)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，開(kāi)展此類政策性較強(qiáng)的保險(xiǎn)品種，往大處說(shuō)，無(wú)疑需要在國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)和保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展大的背景下，從社會(huì)責(zé)任、保險(xiǎn)覆蓋面、行業(yè)影響、業(yè)務(wù)拓展等高度和層面進(jìn)行考量，精心設(shè)計(jì)和運(yùn)作，扎實(shí)有效推進(jìn)。具體到大額醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣和發(fā)展，無(wú)論采取何種模式，都必須在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與創(chuàng)新、制定風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制、建立專業(yè)化信息共享平臺(tái)、提供專業(yè)特色服務(wù)和先進(jìn)的醫(yī)療保障和健康管理理念等方面多下工夫，做足文章。惟其如此，作為保險(xiǎn)參與社會(huì)管理的一大品牌之一，大額醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合效應(yīng)才能真正“發(fā)揚(yáng)光大”。