你知道嗎，今年政府為每位城市居民在社區(qū)醫(yī)院投入了8元錢的基本醫(yī)療費，可以在社區(qū)醫(yī)院享受到基本疫苗接種、健康知識普及、常見病和慢性病隨查等種種免費的基本醫(yī)療服務(wù)。

    社區(qū)醫(yī)院原本是政府提供給民眾的一項福利，是為解決群眾看病難、看病貴采取的一項措施，但是為什么社區(qū)醫(yī)院從2001年起存在了6年，依然門庭冷落？人們?yōu)槭裁磿�對這樣一份福利視而不見？社區(qū)醫(yī)院在運行的過程中究竟出了哪些問題？

    路近、價廉、人氣低迷

    考慮到群眾需求而設(shè)立的社區(qū)醫(yī)院，一走近大眾卻產(chǎn)生了排斥反應(yīng)，居民仍是舍近求遠(yuǎn)直奔大醫(yī)院，專家評價說，小病進(jìn)大醫(yī)院如同到五星級飯店買粥喝

    5月10日，記者來到了哈爾濱市的漢陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。診室里，沒有人穿白大褂，倒是有一位年輕的女士在給一個老大爺把脈，把完脈又給老大爺開了兩盒藥。記者見狀就問：“有醫(yī)生嗎？”聽記者這樣問，這位女士馬上穿上了白服，說：“我就是�！�

    記者稱自己咳嗽多日，吃了幾種藥均未見效。這位女醫(yī)生看了看記者的喉嚨后，給出了這樣的建議：“打3天點滴吧，左氧氟殺星和利巴韋林就行。兩種藥加起來33元，每次靜點處置費加上點滴管一共是5元�！庇浾叽饲霸�去大醫(yī)院打聽過，靜點的處置費加上針頭和點滴管，一般要7元�？梢�，這個價格確實比大醫(yī)院便宜。

    見記者沒吭聲，女醫(yī)生又說：“我們這藥絕對跟藥店一個價格，不信你可以去問。如果你要打點滴，我現(xiàn)在就可以給你點上�！庇浾呗犃嗣�問：“你不是醫(yī)生嗎？”得到的回答是：“我們這兒就一個護(hù)士，她今天休息，我也可以負(fù)責(zé)靜點�！甭犓�這樣講，記者心里還真的有些不托底。于是，記者提出要看看這里點滴的環(huán)境，可是看完了之后，心里就更沒底了。

    這家社區(qū)醫(yī)院顯然是用民房改造而成的，大約兩屋一廚的樣子，一間屋子是診室兼靜點室，一間是專門的靜點室，還有一間廚房，是藥房兼處置室。處置室的無菌區(qū)里剪刀、鑷子被隨意地扔在臺面上，而與之相鄰的有菌區(qū)更是讓人看了皺眉，水池里竟然掛著厚厚的一層污垢。

    畢良佳是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院旗下12家社區(qū)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人。記者問他，如果他的家人去社區(qū)醫(yī)院就診，他會不會放心。他很坦白地說：“絕對不會放心。現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院真的很亂，真正的醫(yī)生沒有幾個。國家3年前就不允許社區(qū)醫(yī)院有轉(zhuǎn)包行為了，可是現(xiàn)在這種轉(zhuǎn)包現(xiàn)象依然普遍存在，很多社區(qū)醫(yī)院里都租出去做靜點和按摩了，人員特別雜�！�

    中國人不需要社區(qū)醫(yī)院嗎？顯然也不是。據(jù)國家統(tǒng)計局的信息顯示：我國在城市有2200萬低保市民，在農(nóng)村有2600萬絕對貧困人口，5000萬低收入人口。這樣的一個數(shù)字就決定了我們的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須拉開層次。

    省衛(wèi)生廳婦幼與社區(qū)衛(wèi)生處姜相春說：“新加坡就是如此，一開始我們?nèi)タ疾鞎r看的是一間有32個床位的病房，在新加坡那樣一個熱帶國家里，這間病房竟然只有吊扇，沒有空調(diào)。工作人員告訴我們，這里病人的各種費用都是由政府來出的。我們又參觀了八人間、四人間、兩人間和單間。病房的檔級不同，政府補(bǔ)貼的比例也不一樣。我們這樣的一個國家，更不能都把醫(yī)院建成五星級的規(guī)模。如果人們一餓了，就都去五星級飯店，那五星級飯店自然會人滿為患，而且大家會很快把口袋中的錢吃光。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是如此，不能只有像五星級飯店那樣的大醫(yī)院，也得有像小飯館那樣可以保證人們基本需要的社區(qū)醫(yī)院。而社區(qū)醫(yī)院就可以保障貧困群體的基本醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健權(quán)益。”

    哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院院長徐秀玉說，美國、英國在醫(yī)療上的服務(wù)方式，病人往往是需要做手術(shù)、接受大型的診斷治療，才進(jìn)大醫(yī)院，小病痛或手術(shù)病情穩(wěn)定之后，大都轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療站點。而在中國即使發(fā)燒胃痛人們也會跑去大醫(yī)院就診，以三甲醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)來治一甲醫(yī)院就能治的病，這就如同到五星級飯店買粥喝，當(dāng)然覺著貴。

    缺錢、缺人、缺認(rèn)可

    拿不到政府撥款，群眾又不認(rèn)，社區(qū)醫(yī)院的生命岌岌可危

    這些年來社區(qū)醫(yī)院在經(jīng)營過程中陷入了兩難境地。一方面，居民不認(rèn)社區(qū)醫(yī)院，另一方面社區(qū)醫(yī)院自身又難以維持生計。

    提起社區(qū)醫(yī)院，畢良佳的第一句話就是：“12家社區(qū)醫(yī)院去年讓我們醫(yī)院賠了120萬。這些社區(qū)醫(yī)院最早是哈爾濱鐵路局的衛(wèi)生所，后來被我們收編了。去年這些社區(qū)醫(yī)院的收入是67萬，支出是70萬。收支勉強(qiáng)算是持平。但此外，12家社區(qū)醫(yī)院53名工作人員的工資全部都是醫(yī)大四院負(fù)擔(dān)的，共計120萬元�！�

    為了能將居民的目光吸引過來，畢良佳在藥價上做了調(diào)整。大醫(yī)院的藥品在出售時有15%的加價率，而他們所經(jīng)營的社區(qū)醫(yī)院從今年開始就砍掉了這15%的加價率，并且還適當(dāng)引進(jìn)了一些低價位的藥品。盡管如此，社區(qū)醫(yī)院的藥價依然比藥店高。因為二者進(jìn)貨的渠道不一樣，醫(yī)院都是從國家招標(biāo)目錄中選藥，而藥店是直接從藥商那里購藥。

    畢良佳認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院能不能辦好，一個重要因素是否擁有高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人才。各地應(yīng)加大力度，廣泛開展全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的崗位培訓(xùn)，彌補(bǔ)人才缺口�；颊呤歉�著信任醫(yī)生走的，如果他經(jīng)常就診的醫(yī)生換了醫(yī)院，他也會跟著換間醫(yī)院就診。如果老百姓一看，這社區(qū)醫(yī)院里坐的都是不懂醫(yī)的人，他自然不會來。

    畢良佳的煩惱，經(jīng)緯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員也感同身受。但除此之外，他們還有另外一些麻煩。這家社區(qū)醫(yī)院掛靠在商職醫(yī)院中，一樓的小門臉只是預(yù)防保健區(qū)，是專門負(fù)責(zé)為嬰幼兒接種疫苗的。社區(qū)醫(yī)院的門診則設(shè)在商職醫(yī)院的門診區(qū)，社區(qū)居民持就診卡可以免掛號費，但這僅限于找社區(qū)醫(yī)院的3位醫(yī)生就診。此外，居民若是在商職醫(yī)院做心電、B超等檢查還可以享受8折優(yōu)惠。但唯一不太方便的就是社區(qū)醫(yī)院與商職醫(yī)院共用一個藥局，因而藥價與大醫(yī)院是一樣的。經(jīng)緯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人宋建華說，我們也想把藥價降下來，仰仗醫(yī)院我們才有不用交租的房子，在同一層樓中總不能設(shè)兩個藥局吧，這邊賣8塊，那邊賣3塊。如果政府不拿出點政策來，社區(qū)醫(yī)院就只能成為大醫(yī)院轉(zhuǎn)型的“小門診”。政府確實是在逐年加大對社區(qū)醫(yī)院的投入，2005年是社區(qū)人均補(bǔ)貼1元錢，2006年是2元錢，2007年是8元錢。規(guī)定是有，但就是這錢一直沒到位。2005年補(bǔ)貼1元錢時，我們只得到了0.5元，此后就再沒有得到過撥款。

     “沒錢也就算了，還得不到老百姓的理解。”這是令宋建華苦惱的另一個原因。她說，給社區(qū)里的居民建立慢性病檔案就別提有多費勁兒了。有一天，工作人員爬了6個7樓才建立了一份檔案�，F(xiàn)在大多數(shù)人對社區(qū)醫(yī)院都不了解，我們的醫(yī)生只有3個人，平均每個人要負(fù)責(zé)1萬多居民的基本醫(yī)療工作，所以建立檔案對我們說是一項相當(dāng)浩大的工程。

    看病、復(fù)查方便健康有了好管家

    專家認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院步入正軌大概需要8至10年的時間

    姜相春為記者描述了一下社區(qū)醫(yī)院的理想藍(lán)圖。社區(qū)醫(yī)院成為居民就近就醫(yī)和進(jìn)行健康咨詢的最佳場所。醫(yī)院里有每一個居民的健康檔案，每一個人的身體狀況都可以獲得醫(yī)生的長期動態(tài)監(jiān)測。居民病情不明朗時，社區(qū)醫(yī)生可以找�？漆t(yī)生進(jìn)行電話會診。

    如果這一切要進(jìn)行量化成為數(shù)字，那么就應(yīng)達(dá)到：社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診比例占本地區(qū)門診總數(shù)的80%以上；社區(qū)居民基本健康知識知曉率達(dá)到80%；計劃免疫接種率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童系統(tǒng)管理率分別達(dá)到95%以上；高血壓、糖尿病患者控制率達(dá)到75%以上；殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)覆蓋率達(dá)到90%以上；育齡人群計劃生育基礎(chǔ)知識教育覆蓋率達(dá)到90%以上；已婚育齡婦女綜合避孕率達(dá)到85%以上，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率達(dá)到80%以上。

    當(dāng)然，這不是件一蹴而就的事情。姜處長說，港澳的社區(qū)醫(yī)院專家來介紹經(jīng)驗時說，為了實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院首診制，他們整整為此花費了8年時間。但是他們是在全民醫(yī)保的狀況下達(dá)到這一目標(biāo)的，而我們國家并未實現(xiàn)全民醫(yī)保，因而很難對老百姓的首診去向進(jìn)行規(guī)范，所以我們的社區(qū)醫(yī)院步入正軌大概需要8至10年的時間�，F(xiàn)在我們的做法就是先在全省地級以上城市篩選21個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為示范點，著力培養(yǎng)出一個像樣的標(biāo)桿，讓其它的社區(qū)醫(yī)院來學(xué)習(xí)。

    出路是政府“包養(yǎng)”？還是引入市場機(jī)制？

    一方說，讓社區(qū)醫(yī)院整體走回財政供養(yǎng)的道路，“大鍋飯”的老問題可能又會出現(xiàn)。另一方說，若是引進(jìn)營利項目，大處方、過度醫(yī)療的現(xiàn)象又將露出苗頭

     “現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院是干起來了，許多人雖然有學(xué)歷，但不是全科醫(yī)生。所以我們現(xiàn)在得一邊建機(jī)構(gòu)，一邊培訓(xùn)人�！苯�相春說。

    據(jù)記者了解，目前仍有62.7%的醫(yī)生和68.6%的護(hù)士沒有經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)。由于工資待遇、職稱晉升等政策還沒有普遍落實，缺乏吸引優(yōu)秀人才進(jìn)社區(qū)、扎根社區(qū)的有效激勵機(jī)制。按規(guī)定，每萬名居民應(yīng)該擁有2至3名醫(yī)生和同比例的護(hù)士，但這個標(biāo)準(zhǔn)在絕大多數(shù)的社區(qū)醫(yī)院中根本達(dá)不到。

    “前些年社區(qū)醫(yī)院真的就成了主體醫(yī)院‘甩包袱’的地方，主體醫(yī)院中不想用的人就甩到社區(qū)醫(yī)院�！痹谟萌诉@個問題上，姜相春認(rèn)為比較理想的做法是實行聘任制，定編定崗但不定人。“比如我是社區(qū)醫(yī)院的院長，我就要對我所用的醫(yī)護(hù)人員實行聘任制，社區(qū)醫(yī)生不一定要有多么高超的技藝，但一定要有責(zé)任心，有良好的服務(wù)態(tài)度。這個聘任的范圍可以是社區(qū)醫(yī)院所掛靠的主體醫(yī)院，也可以是全社會。此外‘大醫(yī)院支援社區(qū)醫(yī)院’之類的話也不能只寫在文件里，要落到實處。每個大醫(yī)院至少要管兩到三個社區(qū)醫(yī)院，每周大醫(yī)院都要派出一名專家到社區(qū)出診�！�

    但是在社區(qū)醫(yī)院的經(jīng)營問題上，社區(qū)醫(yī)院的經(jīng)營者產(chǎn)生了觀點交鋒。

    畢良佳很想為社區(qū)醫(yī)院引進(jìn)一些營利項目，但國家又不允許。他認(rèn)為，現(xiàn)在國家對社區(qū)醫(yī)院的定性還不夠明確，社區(qū)醫(yī)院到底是該辦成公益性的機(jī)構(gòu)還是辦成居民就近看病的醫(yī)院。如果是前者，就應(yīng)該完全由政府掏錢來辦，但如果是后者就應(yīng)該允許引入一些可以營利的項目。否則無論怎樣制止社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)包行為都將成為空談。

    經(jīng)緯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人宋建華則認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府公共服務(wù)職能的體現(xiàn)，目前社區(qū)醫(yī)院面臨的尷尬局面，說明地方政府履行公共服務(wù)職能方面還存在缺失。這種局面不能再繼續(xù)下去了。各級政府應(yīng)該切實履行自己的職責(zé)，建立起穩(wěn)定的籌資機(jī)制，加大投入力度，完善社區(qū)醫(yī)院的功能，盡快解決其軟硬件方面存在的軟肋。

    中國社科院經(jīng)濟(jì)所李志寧教授則認(rèn)為，政府全額出資辦醫(yī)院，讓社區(qū)醫(yī)院整體走回財政供養(yǎng)的道路，此舉未必行得通。因為缺乏激勵機(jī)制，“大鍋飯”的老問題可能又會出現(xiàn)，即使按照就診率對醫(yī)生個人進(jìn)行激勵也難以解決這一問題，因為社區(qū)醫(yī)院的另一組天然矛盾是，它承擔(dān)著社區(qū)的疾病控制和預(yù)防職能，預(yù)防搞得越好，就診率可能就越低�，F(xiàn)在政府只能包醫(yī)院，而藥廠已經(jīng)是市場經(jīng)濟(jì)，政府不可能包了。醫(yī)療是由藥品、診療和康復(fù)多個要素構(gòu)成的，僅僅將其中的醫(yī)療環(huán)節(jié)回到計劃經(jīng)濟(jì)，甚至難以取得完全計劃經(jīng)濟(jì)時代的效果。

    采訪中還有人認(rèn)為，實際上現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院面前就是兩條路：投靠大型三甲醫(yī)院；或是被徹底收編，成為收支兩條線的濟(jì)困醫(yī)院。

    由此看來，社區(qū)醫(yī)院無論是吃救濟(jì)金還是走市場都可能會引發(fā)新的問題：讓社區(qū)醫(yī)院整體走回財政供養(yǎng)的道路，很可能“大鍋飯”的老問題可能又會出現(xiàn)。而若是讓醫(yī)院引進(jìn)營利項目，就可能會如同現(xiàn)在的大醫(yī)院一樣，大處方、過度醫(yī)療的現(xiàn)象又將露出苗頭。

    姜相春表明了官方的態(tài)度：這些年來一直在為社區(qū)醫(yī)院爭政策、爭錢，我們甚至通過努力將對社區(qū)醫(yī)院的撥款列入了對地市領(lǐng)導(dǎo)班子的考核標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中。社區(qū)醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)是不能收費的，但是基本醫(yī)療該收費還是得收費，收最低價，物價部門對此也是有規(guī)定的。