醫(yī)療是近來百姓非常關注的話題。今年1月，我們《中國財經報道》欄目舉辦了一個特別活動“CCTV2006經濟生活大調查”。在這次調查中，“醫(yī)療”成為2007年百姓最期待改善的方面。眼下國家新醫(yī)改方案尚未出臺，但眾多地方版本的醫(yī)改方案已經陸續(xù)登臺亮相。然而，就在百姓利益得到保護的同時，各地醫(yī)改也遭遇到了種種意想不到的困難，出現的很多尷尬場面耐人尋味。像是今年3月，在廣東的藥品招標網上就出現了藥商亂報價的“惡搞”事件，2分錢一粒的銀翹片，藥商竟然報出了99999元的天價，難怪有人感嘆：對于醫(yī)療，每一小步的改革都會引起強烈的反應。那么各地醫(yī)改推行過程中出現的這些問題，究竟能帶給我們怎樣的啟示？百姓據此又會對國家醫(yī)改方案寄與怎樣的期待呢？為此我們的記者分三路對正在進行醫(yī)改探索的部分地區(qū)進行了采訪。

    一

    2006年5月，寧夏回族自治區(qū)推出了藥品招標采購“三統一”的政策，受到全國矚目。所謂“三統一”就是由自治區(qū)政府主導，對醫(yī)療機構用藥施行“統一招標、統一價格、統一配送”。這種直接面對廠家招標采購的做法，被認為能夠減少流通環(huán)節(jié)，杜絕商業(yè)賄賂，抑制過高的藥價。2007年2月，記者來到寧夏進行了一番調查。在銀川市一家三級醫(yī)院記者看到，如今他們已經把1400多個中標藥品的價格公示在墻上，藥劑科負責人告訴記者，這次招標，降價幅度十分明顯。

    銀川市第一人民醫(yī)院藥劑科副主任許大慶：“藥品收入每個月可能要降一百萬，每個月，全年也就是有個一千萬。過去都說以藥養(yǎng)醫(yī)，實際上這個利潤占醫(yī)院也就是三分之一，實際上是以藥補醫(yī)，不叫以藥養(yǎng)醫(yī)�！�

    在寧夏衛(wèi)生廳，藥品招標采購領導小組成員蔣興國告訴記者，執(zhí)行“三統一”政策后，寧夏藥價平均降幅達到了40.68%，縣以下醫(yī)療機構藥品零售價只提取5%的損耗，基本屬于零利潤�？h以上的二級三級醫(yī)院，只提取15%的利潤。

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“我們這次統一把價格，在我們寧夏全區(qū)范圍內，我都是一個價格，你到哪家去都是這個價格，我們和國家，這次統一降價，降下來以后，對比了一下，我們的降價還是符合要求的�！�

    患者：“價格還行，我們還能接受， 挺滿意的。”

    村民：“價格在我們目前來看還是比較便宜，跟以前比好象便宜了。”

    在對百姓隨機采訪中記者感受到了大家對于寧夏醫(yī)改“三統一”政策的歡迎，但是進一步了解卻發(fā)現，藥價雖然降了，但是有些醫(yī)療機構卻面臨著嚴重的藥品短缺現象。

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“現在一招標以后，藥品品種就不全了。剛招標的時候，基本上滿足一半，50%�！�

    記者：“現在呢？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“現在更少了，現在品種更少了�！�

    記者：“那少多少？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“相比以前50%，現在更少到20%，因為現在有些品種沒有，供不上�！�

    實際上不僅是這家鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，從南部山區(qū)縣市到首府銀川，大大小小的醫(yī)院普遍存在著不同程度的藥品短缺。

    銀川市第一人民醫(yī)院藥劑科副主任許大慶：“最初20%，25%�！�

    記者：“什么時候？”

    銀川市第一人民醫(yī)院藥劑科副主任許大慶：“也就是2006年12月份�，F在已經升到了50%幾了，占一半，還沒有達到很理想�！�

    寧夏同心縣河西中心衛(wèi)生院院長馬占朝：“比如今天報20種，就能送來幾種，不到10種，就這么個樣子�！�

    寧夏同心縣人民醫(yī)院院長馬登海：“據我們測算從去年11月到今年的元月份，我們的藥品配送率沒有達到30%�！�

    二

    寧夏當地醫(yī)院的負責人告訴記者，造成藥品短缺的主要原因是負責配送藥品的企業(yè)不能按時按量給醫(yī)院送藥。根據自治區(qū)的規(guī)定，“三統一”政策推行后，醫(yī)院需要的藥品由兩家企業(yè)負責配送，一家是寧夏醫(yī)藥集團，一家是寧夏郵政物流公司。藥品配送直接關系到百姓的生命健康，那么作為配送企業(yè)為什么保證不了醫(yī)院的用藥需求呢？

    對這個問題，藥品招標采購領導小組辦公室的負責人給出了這樣的解釋。

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“配送企業(yè)它是中間方，中間方一家挑兩頭，一邊是中標企業(yè)一邊是醫(yī)療機構。中標企業(yè)要認它，對不對，還有市場規(guī)律呢，醫(yī)療機構也要承認它，對不對，這樣它才能做好工作。我們原來選了兩家配送企業(yè)，兩家實話說都配得不理想。”

    蔣興國告訴記者，目前兩家企業(yè)各負責全區(qū)50%的配送點。由于配送工作不力，他們決定再引入三家配送企業(yè)，加強配送能力。

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“過去我們兩家是畫地為牢，等于是政府計劃經濟的一種配給方，你這塊我這塊，對不對，它配好配不好，你拿它沒招，現在拉進三家，三家的話，初步是這樣，先把原來它配的不好的那塊區(qū)域拿出來�！�

    記者隨后前往兩家配送企業(yè)分別了解情況。這個現代化的藥品倉儲中心就是寧夏中郵物流公司，負責人告訴記者，他們本想憑借郵政網絡運輸的優(yōu)勢，拓展業(yè)務領域，但卻陷入了進退兩難的局面。

    寧夏中郵物流有限責任公司總經理李衛(wèi)民：“現在根據自治區(qū)藥招部門的要求，我們要從固原地區(qū)的原洲區(qū)、西吉、涇源要退出，銀南地區(qū)的青銅峽要退出，銀川市的個別幾個行業(yè)醫(yī)院，比如說寧安醫(yī)院要退出�！�

    由于配送率沒有達到30%，按規(guī)定寧夏郵政物流必須讓出這部分地區(qū)的配送業(yè)務，這占到了他們配送份額的五分之一。而讓李衛(wèi)民憂慮的是，如果當前存在的問題不能得到解決，他不知道下一步又要從哪里退出，配送企業(yè)到底面臨著怎樣的問題呢？

    寧夏中郵物流有限責任公司總經理李衛(wèi)民：“按照自治區(qū)政府要求的‘三統一’，應該是招廠家，不招商家。那么在具體的營運過程中，實際上有一些醫(yī)藥代表，一些經銷商已經進來了，這些經銷商進來以后，由于利益格局的變化，給我們不能及時地供藥。由于我們進不到藥拿不到藥，所以我們給醫(yī)療機構供不到完全的品種�！�

    在寧夏郵政物流公司給藥招辦的一份請示報告中記者看到，僅眾欣、閩寧、耀康等三家藥品經銷商就控制著198個藥品，大部分從未給寧夏中郵物流供過貨，而這三家企業(yè)正是新引入的那三家配送企業(yè)。

    寧夏中郵物流有限責任公司總經理李衛(wèi)民：“是掌握在后來進入的這些民營企業(yè)里邊的控制的品種，那么他們也提到了，我要是配送企業(yè)了以后，我連我自己的藥都不夠用，我怎么能給你呢？”

    沒有貨源如何配送？為什么直接面對廠家的招標，一部分藥品會掌控在醫(yī)藥代表的手里呢？

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“我們雖然是統一招標，我們只招廠家不招商家，但是他們有的企業(yè)生產企業(yè)來了，投了，投了標了，投完了以后，他委托當地的經營公司代理了，我覺得這個應該允許，因為市場經濟嘛。我政府已經把價格降下來了，按照這個價格，只要誰能供上貨就行了，有可能它們幾家各自有一點品種，互相在觀望。”

    如果醫(yī)藥代表進入配送領域是符合規(guī)定的話，那么他們控制貨源，不及時向自治區(qū)指定的陪送企業(yè)供貨為什么得不到政策約束，反而要讓配送企業(yè)來承擔責任呢？

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“這個東西你不能說，你不努力去爭取，也跟我政府說，沒有藥，它不給我藥，我政府招標完了我政府不可能有人找一家中標商你給它供藥，那是它企業(yè)的事情。如果說這些供貨企業(yè)存在種種方面的問題，市場上有這么多的商店，哪個商店都去找政府，我沒牛奶了，你政府看有沒有牛奶。對不對？”

    一個看似簡單的問題，如今卻陷入了一個怪圈，醫(yī)藥代表不按規(guī)定供貨，卻得不到有效約束，進而將配送企業(yè)淘汰出局，醫(yī)藥代表與醫(yī)療機構被切斷的鏈條重新又被修復。既然統一招標已經大幅壓低了藥價，醫(yī)藥代表謀求配送資格又是出于怎樣的利益驅動呢？在另外一家配送企業(yè)，企業(yè)的負責人為記者揭開了其中的奧秘。

    寧夏醫(yī)藥集團有限公司總經理曹生賢：“還有相當一部分藥品，起碼有三百多個品種，這三百多個品種，可能占了整個招標金額的40%左右，雖然300多個品種，它都是價格比較大的，都在民營企業(yè)手里掌握。他們現在把這些品種拿上以后，不給我們。他們給醫(yī)院送，也沒有配送資格，不給我們�！�

    曹生賢，寧夏醫(yī)藥集團總經理，他所在的這家國有企業(yè)曾經一度占據寧夏藥品市場80%的份額。近年來，行業(yè)內民營醫(yī)藥流通企業(yè)所遵從的潛規(guī)則令他十分無奈。據他透露，在“三統一”過程中，醫(yī)藥代表并非是在招標后才介入，而是一開始就參與了投標。他們買斷眾多藥廠的投標代理權，通過暗中聯手，虛報價格，最終保住了一部分中標藥品可觀的利潤。對此，醫(yī)療機構也給予了證實。

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“比如三金片，現在我們市場最高零售價是9塊5毛錢，現在他們招標藥品價格是15塊，反而比以前更貴了，更貴了，還不是貴得一般，貴得特別多。這是我們自治區(qū)中標品種價格目錄，一部分藥品價格太高了。”

    記者：“你感覺大概有多大的比例藥品反而價格提起來了？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“有40%的藥品�！�

    記者：“能高多少？最高能高多少？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“能高一倍。有些藥品，有些藥品相當便宜，可是比例稍微大一點的那幾個，那幾個品種價格相當的高。”

    田醫(yī)生說，現在一部分常用藥的價格反而比以往還要高，“三統一”給當地百姓帶來的實惠其實也并不像想象的那么明顯。而在寧夏醫(yī)藥集團曹生賢看來，正是因為部分中標藥品還有比較可觀的利潤，導致了醫(yī)藥代表千方百計要謀求與醫(yī)療機構的再度聯手。

    寧夏醫(yī)藥集團有限公司總經理曹生賢：“藥價的反彈這塊應該說是必然的，市場持續(xù)地整治也好，規(guī)范也好，包括反商業(yè)賄賂也好，這都是醫(yī)療體制改革，它是一個綜合的，那么民營企業(yè)恰恰在這些方面都具備，它的機制比較靈活，如果實行這種手段，再進行它們這種銷售，經營運做，那無疑與我們國家醫(yī)藥體制改革也好，藥品‘三統一’降價也好，都是相違背的�！�

    那么，這些醫(yī)藥代表究竟如何獲得了配送資格？自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國告訴記者，引入三家新的配送企業(yè)一方面是因為現有的兩家配送企業(yè)工作不到位，另外，醫(yī)院也提出了這方面的要求。

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“我們現在這三家配送企業(yè)都是醫(yī)療機構選的，你醫(yī)療機構為什么選它，都是給我們有報告的，將來你選擇了，再配不上出現了問題你醫(yī)療機構要承擔責任，你為什么選它？”

    如此看來，醫(yī)院和醫(yī)藥代表再度聯手并非醫(yī)藥代表一相情愿，而作為兩者之間的配送企業(yè)，承受著雙重壓力。在寧夏郵政物流公司退出地區(qū)的配送記錄上，記者看到，醫(yī)療機構普遍存在長期拖欠藥款的現象，過去8個月內回款率平均只有20%。而在寧夏醫(yī)藥集團，記者了解到，醫(yī)療機構拖欠藥款已讓他們舉步維艱。

    寧夏醫(yī)藥集團有限公司總經理曹生賢：“我們一年銷售四個多億，不到四個億，外面欠款是1.6個億。1.6億的沉淀資金在這兒。像一些大的醫(yī)院，包括一個吳忠市醫(yī)院，每年的藥品銷售不到兩千萬元，就欠了我們一千萬元。”

    根據曹生賢提供的最新數據，截止到07年3月底，欠款余額又增加了6000萬元，突破了2個億。而2006年全年企業(yè)虧損了400萬元。

    三

    按照寧夏新的招標采購規(guī)定，自治區(qū)的醫(yī)療機構向自治區(qū)藥招辦申報所需藥品，由藥招辦統一進行招標，中標藥品由配送企業(yè)統一送到醫(yī)院，在這個過程中，藥廠和醫(yī)藥代表是不和醫(yī)院發(fā)生直接聯系的，醫(yī)藥代表不知道、也沒有辦法證實哪家醫(yī)院用沒用、用了多少自己的藥品。如果醫(yī)藥代表直接向醫(yī)院進行配送，那么就有了二者發(fā)生利益交易的可能。一邊是醫(yī)院長期拖欠藥款，一邊是醫(yī)藥代表要求現款現貨甚至有款無貨，寧夏醫(yī)藥改革目前在配送環(huán)節(jié)出現了利益各方的激烈碰撞，而如何通過政策盡快消除三方的矛盾摩擦，使得百姓能夠真正享受到看病不貴的實惠，是目前主管部門的當務之急。但是記者采訪中發(fā)現，似乎寧夏醫(yī)改已經離初衷越走越遠。

    針對兩家配送企業(yè)的困境，主管部門一直沒有給出一個正面的回應。而一個細節(jié)更引起記者的質疑。2006年12月1日，在寧夏縣以下一級醫(yī)療機構“三統一”實施半年之后，二級醫(yī)療機構也正式啟動。然而僅僅四天之后，固原市衛(wèi)生局上報了一份申請，上面稱，由于藥品配送不能及時到位，特請示允許我市二級以上醫(yī)療機構暫按原采購渠道自行采購一個月用量的短缺中標藥品。第二天，自治區(qū)藥招辦做出回復，批準固原市衛(wèi)生局進行自行采購，同時，全區(qū)所有二級以上醫(yī)院都享有同樣的待遇。

    寧夏回族自治區(qū)藥招辦副主任蔣興國：“我們已經放這口子了，如果配送企業(yè)它確實配不上，我給你提了一百個計劃，你只能配出三十個，那七十個那就對不起了，我就自采去了�！�

    記者了解到，目前寧夏二級以上醫(yī)療機構78家，他們的藥品需求量占據著全區(qū)70%到80%的份額。如今自行采購的口子一旦打開，“統一配送”的主導地位實際上已經喪失，如果醫(yī)藥代表強力介入配送領域，一些人士擔心，高價藥受偏愛、低價藥受冷落的現象又將死灰復燃。

    寧夏中郵物流有限責任公司總經理李衛(wèi)民：“根據我們實際這段時間運做情況來看，我們感覺過去醫(yī)療機構和醫(yī)藥代表或者經銷商之間，應該說是形成了一種利益格局的，由于我們郵政的介入，打破了這種利益格局，我個人的感覺，目前為什么要產生一些回潮，就是他們有一種暗中的一種抵制�！�

    寧夏醫(yī)改進程中遭遇到的重重阻力無疑在考驗著政府繼續(xù)推動醫(yī)改的決心和智慧。而自治區(qū)衛(wèi)生廳有關領導在今年的兩會期間也做出了表態(tài)。

    寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳副廳長王煒：“各種干擾，各種利益集團的干擾，告呀，上訴呀，總的都是從多種環(huán)節(jié)，都是利益獲得者。在社會上包括我們企業(yè)內人士也有這種擔心，今年招了，明年是不是這樣做了，甚至包括一些利益集團，他也認為我看你能給我走下去，但是政府下了決心，黨委政府下的決心很大就是要搞到底，再一個就是建立一種長效機制，就是把這個事情一定要堅持做下去�！�

    寧夏自治區(qū)黨委書記陳建國也曾多次做出明確批示：“某些中間力量暗中抵制，這個問題要研究，應采取堅決果斷措施加以解決，保證惠農政策貫徹到底”。

    四

    以藥品統一采購為核心內容的寧夏醫(yī)療改革，目前遇到的還不止藥品配送不到位一個問題，由于政策切斷了醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)的途徑，還直接導致了很多醫(yī)務人員待遇的下降。在當前“以藥養(yǎng)醫(yī)”幾乎已經成為眾矢之的時候，醫(yī)務人員作為普通人，他們的生活和渴望又在多大程度上被社會所關注呢？醫(yī)改如果忽略這個問題，又能夠推行多久呢？

    上河灣村的田醫(yī)生，如今他正在從醫(yī)12年來最艱難的時期。寧夏推行藥品“三統一”改革，由于不能再靠藥品獲得利潤，他的月收入從過去的800元一下降到了現在的300元。

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“沒利潤的話，我們這下就沒法過了，日子太難過了。其他的村醫(yī)，據我知道，他們說的這種情況，干脆沒法干了，干脆改行�！�

    記者：“那改革的時候政府不是也提出來要給鄉(xiāng)村的醫(yī)生要給一些補貼嗎？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“沒有落實，目前還沒有落實。只說過給我們補助一百塊錢，一百塊錢工資。”

    記者：“老百姓得到了實惠，但是你們作為醫(yī)生，自己的利益受到了傷害，你怎么看待這個事情？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“我現在想起來，這些問題我一下也說不清楚。

    可是我現在已經選擇了這個職業(yè)，想丟棄也不可能，如果說工資再給我們提一下，我就可以樂意干下去。比如說藥品不掙錢，可以從注射費或者輸液費上適當增一點，一個月下來能夠個七八百塊錢，夠個五六百、七八百塊錢，政府再補貼個四五百塊錢，下來就可以�！�

    記者：“覺得最理想的工資？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“應該在一千二三百左右�！�

    記者：“一千二三左右？那這個差距還很大�！�

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“那大得多了，因為現在我們，不是說我們的工資一千二三，實際不高。但是如果在外面打工的話，這些農民外面打工一天好一點都能夠四十塊錢，每一天。像我們一個月50塊錢工資干脆連車的油錢都不夠。”

    田醫(yī)生告訴我們，這里的農村仍然十分貧困，向南幾十里就是全國有名的特困地區(qū)——西海固。對于目前的困境，大醫(yī)院或許可以通過適當提高治療費來緩解，而對他來說卻難以做到。

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“那絕對不行，村民不接受，比如說你現在出診你收一塊錢。你收兩塊錢，村民肯定就不樂意了。”

    田醫(yī)生說，這里的百姓平時看一次感冒，一般只需要花上幾塊到十幾塊錢，即使這樣還經常出現拖欠的現象。

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“大約有好幾千塊錢。我們現在的收入下來以后，這些再一拖欠，我們的藥品再沒利潤，再加上收入太低的話，也合不來趕干，我現在這上面全都是欠著的�！�

    記者：“從什么時候開始的？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“有一年的，還有幾個月的。有時候他們自己的日子也過不了。只能就是說來了再給他拖欠幾天�！�

    記者：“那你自己能承擔得了嗎？這么大的一筆拖欠款�！�

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“我自己再想辦法的，通過貸款或者通過別的渠道弄到錢，然后自己再想辦法找別的收入再填補一下�！�

    田醫(yī)生說，他從醫(yī)12年了，只攢下一萬多塊錢，如今有將近一半借給了鄉(xiāng)親們。不過在他看來，村醫(yī)的日子雖然過得不富裕，但卻難以割舍這個職業(yè)。

    記者：“我看你這有一個榮譽證書？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“剛剛頒發(fā)的�！�

    記者：“2007年2月份，田鴻瑜，優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生。是不是也是因為這個證書，讓你決定堅持下來了？很在意這份榮譽是吧？”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“非常在意。這也是我這幾年工作成績，領導對我的信任�！�

    記者：“犧牲自己的利益。”

    寧夏同心縣河西鎮(zhèn)上河灣村村醫(yī)田鴻瑜：“所以我也沒考慮一定要掙更多的錢，或者是咋樣，只要老百姓能接受我，能理解我就行，現在自己最迫切希望的是，我現在干了12年，原來我爺，我爺原來也是老鄉(xiāng)村醫(yī)生，也干了三十多年，但是他們的待遇一直沒有提起來過，到我這一代還是沒有。我們現在如果說執(zhí)行新招標的這種政策，必須要把我們的工資能提起來，如果沒有工資的話，沒人干�！�

    不過讓田醫(yī)生感到很欣慰的是，如今在政府的支持下，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的條件比以前改善了很多，病人對他也更加信任。

    村民：“前一年他一直是在隔壁這個房子里面，地下都不是這種地板磚，那時侯都是那種土磚，灰塵比較多，給人不衛(wèi)生，沒那么干凈，現在好多了�？床〉脑捊o人感覺像個醫(yī)院了，放心了�！�

    如果說田醫(yī)生是一個人在支撐著全村醫(yī)療服務的話，那么河西鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的馬院長則是一個人承擔著一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療需求。

    河西中心衛(wèi)生院馬院長：“我們服務確實是跟不上現在，人員太少，跟不上�！�

    記者：“如果要滿足需要你們至少還要招多少人？”

    河西中心衛(wèi)生院馬院長：“我們在編的現在是6個人，現在4個是后勤人員，一個是沒證，現在有證的就我一個。”

    記者：“應該配備多少人？”

    河西中心衛(wèi)生院馬院長：“要按配的話，按比例來配我們應該配四十個左右醫(yī)護人員，但是目前為止服務人員只能就是我一個�！�

    記者：“現在比如說缺人，還好招人嗎？”

    河西中心衛(wèi)生院馬院長：“不敢招，現在招人進來的話，工資發(fā)不下來了，待遇也比較差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因為最起碼要生活，光生活費都不夠�！�

    記者看到，農村基層醫(yī)務人員的生活因為醫(yī)改受到了影響，那么大醫(yī)院的情況又如何呢？同心縣人民醫(yī)院的馬院長告訴記者，當前他們醫(yī)院正在重建門診大樓，幾千萬的投入，除了沿海省份一個對口援助單位的部分支持外，大部分還需要他們自己解決，如今藥品一大塊收入沒有了，醫(yī)院該如何經營讓這位院長傷透了腦筋。

    寧夏同心縣人民醫(yī)院院長馬登海：“我現在面對主要的難題就是現在醫(yī)院由于政府投入不足，我們現在這個債務，保證醫(yī)院正常運轉，保證人員的工資，還要維持這么大的建設，應該說是非常困難的。過去院長的任務就是經營醫(yī)院和管理醫(yī)院，所以說要經營就得要發(fā)展，發(fā)展沒有資金就通過貸款，欠款、借款通過這塊資金。”

    記者：“現在你的債務有多大？”

    河西中心衛(wèi)生院馬院長：“現在我的債務有1500萬�！�

    馬院長告訴記者，現在他的醫(yī)院還有1500萬的銀行負債，最長的一筆借款已經有十幾年了。他最大的愿望就是能按時發(fā)放職工的工資，大樓如期完工，盡量不拖欠配送企業(yè)的藥款�；蛟S馬院長正是當下寧夏大醫(yī)院院長們的一個縮影，“三統一”改革后，在政府投入不能及時到位的情況下，除了默默承擔他們別無選擇。

    寧夏衛(wèi)生廳副廳長王煒：“投入去年是加大的，從黨委政府財政上都是加大的，寧夏財政是比較困難的，但關鍵就是你怎么去認識，過去都投到經濟上或其他一些方面重點項目上，現在因為他更重視民生問題了，更關心群眾的利益了，關心群眾最現實的一些問題，最關切的一些問題，所以政府關鍵我覺得還在認識上，就在有限的資金來加大投入�！�

    而對于像田醫(yī)生這樣堅守在農村基層醫(yī)務人員的待遇，又怎樣得到保障呢？

    蔣主任：“政府正在研究繼續(xù)加錢。”

    記者：“我聽說原來有一個100塊錢的補貼？”

    蔣主任：“現在繼續(xù)增加到，山區(qū)加到200塊錢，將來給一個機制，將來跟一個鄉(xiāng)村干部一樣。”

    據了解，針對醫(yī)療機構的補償，寧夏自治區(qū)政府已經做出決定，2007年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，國家財政要全額撥款，2008年撥款額度要達到75%，2010年縣級以上公立醫(yī)院要實現全部撥款。這對于一個西部省份來說無疑是一個巨大的壓力。

    五

    寧夏希望通過藥品的集中采購、統一配送降低藥價，解決“看病貴”的問題，其實“看病貴”不止體現在藥價上，治療費用不透明、亂收費也是造成目前醫(yī)療費用居高不下的原因。2005年黑龍江省哈爾濱市暴出天價醫(yī)療費事件，患者在醫(yī)院住了67天，光住院費就花去了將近140萬，平均每天花去2萬多。這樣極端的例子并非個例，2006年12月，深圳一家大醫(yī)院在收取一位患者一天心電監(jiān)護的費用，竟然計算出了27個小時的時間。信息不對稱是造成這類問題的直接原因，能否改變這種現狀呢，讓我們到廣西桂林去看一看。

    今年春節(jié)剛剛過去，家住桂林的小駱和小劉夫妻倆迎來了他們的小寶寶。這個孩子是小兩口結婚5年，通過人工受精懷上的，這讓他們倆分外的開心。還有一件高興的事，他們所在的這家醫(yī)院正在實施的單病種限價讓他們的醫(yī)療費用大大降低。

    小駱：“我在電視上看見人民醫(yī)院實行單病種限價，它的費用在桂林也是最低的，所以，我選擇在這里生我的小寶寶�！�

    所謂單病種限價是將治療一種病的方法和費用固定下來，低于收費標準的患者按實際費用結算，超過部分則由醫(yī)院承擔。按照人民醫(yī)院定價，小駱剖腹產的花費最多也就是3200元，而以前，這個手術至少要花費四五千元。

    唐院長：“從去年三月份開始，到今年，已經有1300多例患者，享受了單病種限價的醫(yī)療服務，可以講我們醫(yī)院，讓利就差不多近一百萬�！�

    這就是實施單病種限價后，剖腹產手術的項目費用詳單，上面清晰地記錄了小駱手術前后涉及的費用。

    唐院長“我們測算的話，現在的最高限價這個費用，是比我們前三年的平均水平降幅了20%到30%，比桂林市的平均水平，單病種的平均水平下降20%左右�！�

    趕上單病種限價措施，對于家庭收入不高的小駱和小劉無疑是一件好事。她們因此節(jié)省了近兩千塊錢。但小劉心里也不免有些疑慮。

    小駱：“當時也擔心，這么低的價格，醫(yī)療質量能不能得到保證呢？”

    小駱擔心一旦限價，醫(yī)院可能為控制成本，人為降低醫(yī)療服務質量。一些醫(yī)生也表示，單病種限價后，可做可不做的檢查都不做，能用便宜的藥不用貴的藥，這在一定程度上加大了診療的風險。

    醫(yī)生：“實施單病種限價后，可做可不做的檢查都不做，醫(yī)療風險增大，這是我們很擔心的�！�

    今年2月，廣西區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，確定桂林市人民醫(yī)院等7家醫(yī)院進行單病種限價試點，并將逐步在全區(qū)推行。盡管目前限價的病種只有20多個，但可以肯定，單病種限價對于緩解看病貴問題是能夠起到一定作用的。然而，當地一些醫(yī)務人員表示，要想根本上降低醫(yī)療費用，必須要降低藥品的價格。桂林雖然已經實行了幾年的藥品集中招標采購，但藥品的降價效果并不明顯。在桂林的一些藥店經常可以看到拿著醫(yī)院處方來買藥的患者。

    患者：“藥店的便宜�！�

    記者：“大概便宜多少？”

    患者：“我在那邊去（醫(yī)院），這里（藥店）大概便宜三分之一。我每次去醫(yī)院，同樣的藥在那邊是三十幾塊錢，這邊（藥店）只要二十幾塊錢、十幾塊錢�！�

    患者：“（醫(yī)院比藥店）至少貴百分之十幾到百分之二十，有些還要更多一點�！�

    對于醫(yī)院中相當部分藥品與藥店價格懸殊，醫(yī)院方面表示，他們有自己的苦衷。

    唐院長：“作為醫(yī)院來說，醫(yī)院執(zhí)行的是國家統一的藥品的招標價格，這是藥品使用全部是經過國家統一招標進來的藥品，所以說在這個基礎上，在招標價的基礎上，進行這個加成10%到15%，所以這種情況，有這種差異的話，并不是醫(yī)院把這個藥品的價格提高了，還是怎么的，事實上對于老百姓對這個是存在一些誤解�！�

    負責桂林市藥品集中招標采購的桂林市衛(wèi)生局一位負責人承認，桂林市醫(yī)院多數藥品的價格是高于藥店的。

    桂林市衛(wèi)生局康局長：“我們在06年也搞過一次調查，我們藥品集中招標采購管理辦公室，到藥店去抽查了50種藥品，抽查50種藥品的話，其中三分之一是等于還是，我們醫(yī)院有三分之一的藥品的話，我們醫(yī)院的藥價是等于甚至是低于藥店，大概有三分之二藥品的話，藥店便宜于醫(yī)院�！�

    康美華告訴記者，為降低藥品價格，從2000年開始，桂林市直屬醫(yī)院的藥品都實施了集中招標采購，幾年來取得了一些成效。

    桂林市衛(wèi)生局康局長：“通過這樣一些措施的話，把這個藥品招標的價格是降下來了。去年和前年比，我們抽了五百多個品種來進行比較，降幅的話都在20%以下。”

    沒能將老百姓感受最直接的藥價真正降下來，也使得單病種限價讓人多少有一些“治標不治本”的感覺。而對于醫(yī)院藥價普遍高于藥店的情況，康局長坦言，招標過程中流通環(huán)節(jié)過多是其中主要原因。目前，桂林采用的是市級招標，來投標的都是藥廠的二三級代理。他希望能夠實現全自治區(qū)的統一招標，這樣可以大大減少流通環(huán)節(jié)。

    桂林市衛(wèi)生局康局長：“由廠家直接到這個省里面招標采購中心來投標、報價，就不要，一個是減少了中介公司了，沒有中介公司，第二個少收了千分之六的費用。另外的話就是，減少，相對來說減少了這個流通領域，不叫醫(yī)藥公司這個環(huán)節(jié)了。如果這個環(huán)節(jié)解決的好，那流通領域當中的話，這個費用的話就可以減少，既然減少了以后，醫(yī)院里面就可以買到更加便宜的藥品�！�

    六

    桂林希望通過單病種限價和藥品的集中采購降低百姓的醫(yī)療費用，但和寧夏一樣，這樣措施有效但也有限，桂林和寧夏在很大程度上可以代表西部地區(qū)醫(yī)改遇到的問題，而東部也有東部地區(qū)的難題，比如在北京，大醫(yī)院的看病難就是一個突出的問題。別的不說，經常路過協和、同仁等全國知名大醫(yī)院的人都知道，每天早上這些醫(yī)院的門口都會被病人乘坐的車輛堵得水泄不通。有人這樣開玩笑，如果你想知道北京哪些醫(yī)院最有名，只要看看醫(yī)院門口的擁堵程度就能了解個大概。2006年，中國人民解放軍總醫(yī)院平均每天的車流量達1萬多輛，這是一個什么概念呢？它相當于北京火車站春運時的車流量。

    2007年3月，清晨8點，北京五棵松，進入門診大樓一層，排隊掛號的人擠滿了整個大廳。焦急等待的面孔，遙望電子屏幕的神情，電子屏幕上跳動的數字。

    中國人民解放軍總醫(yī)院副院長陳曉紅：“我們醫(yī)院的門診量呢，應該是在北京還是很多的。一般的在八千左右，那么這個門診量呢，應該說是一個中等醫(yī)院的一周的門診量�！�

    陳曉紅，主管這家三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療工作，她告訴我們， 2007年前三個月，單日門診量又突破了9600人。

    中午12點30分，超聲科。

    中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科主任唐杰：“你們都看見了，這就是超聲科的第一站。每天早晨我們7點半，這開始正式工作，那么每天中午12點半，就基本上開始接待下午的病人�！�

    B超是醫(yī)院的一項常規(guī)檢查。每天，唐杰和他的20名同事要接待700到800個病人，這個數字相當于一個中型醫(yī)院一天要接待的病人總數。記者注意到，下午的超聲檢查預約已經開始，而這時，上午候診的病人還沒有看完。

    中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科主任唐杰：“這就是4診室，現在已經中午快12點半了，因為上午的病人的預約，到現在還沒檢查完。所以中午還繼續(xù)在這里工作，一直工作到上午的病人完全徹底檢查了之后，再進入下一個工作階段。”

    從2004年下半年開始，中國人民解放軍總醫(yī)院開始實行一項叫做“零預約”的門診措施，改變過去中午11點半下班吃飯，晚上5點半關門的工作時間，要讓絕大多數的病人能在當天拿到檢查結果。

    中國人民解放軍總醫(yī)院副院長陳曉紅：“要‘零預約’，那么這個零預約對于科室來講呢，他就要改變他的工作習慣，打破他原有的工作規(guī)律，他就是要彈性工作，只要有病人，他就有人在這兒值班，就要在這兒工作。所以這一點呢，我覺得我們這些復診科室做得都非常好，基本上現在都能夠滿足病人的零預約�！�

    老百姓對看病難問題的另一個反映，就是住院難。即便全院的資源都在向醫(yī)療傾斜，床位還是非常緊張，整個醫(yī)院每天的空床頂多有十張。而平均每天都有1500名需要住院的病人，等待解放軍總醫(yī)院騰出空床位。為了減少住院病人等床位的問題，醫(yī)院也采取了不少措施。

    中國人民解放軍總醫(yī)院副院長陳曉紅：“我們的行話減少他們的，縮短他們的平均住院日，那么縮短他們的平均住院日呢，就意味著病人在院的時間要縮短，他的花費要減少。就為了這一點呢，你就要加大手術的通過，加大的手術的通過呢，靠什么，只能靠手術的床位，手術室的這個間數有限，你只有加大這個大夫的加班，靠大夫雙休日、加排加班來完成這些手術�！�

    七

    陳曉紅副院長告訴我們，這些措施在一定程度上緩解了看病難的狀況，但并不能從根本上解決這一問題。在每天前來看病的八千人中，有不少病人其實不需要來大醫(yī)院，一些小型醫(yī)院就可以診治，但許多病人不管大病小病都愿意上大醫(yī)院，造成大醫(yī)院超負荷運營，小醫(yī)院門庭冷落。今年各地進入生育高峰，北京市各大醫(yī)院產科床位非常緊張，北京市衛(wèi)生局3月1號公布的數據顯示，全市三級甲等醫(yī)院的產科的空床率只有11%；二級醫(yī)院產科卻還有一半床位空置著。不少病人不愿去小醫(yī)院的理由是小醫(yī)院的醫(yī)療水平不能保證，而且價格也不比大醫(yī)院低多少。不過這個狀況在有的小醫(yī)院已經開始轉變。

    2007年3月，北京，上地醫(yī)院。

    記者：“你是從哪兒來的呀？”

    產婦丙：“從河南�！�

    產婦乙：“我家是河北的。”

    產婦甲：“我從安徽。”

    記者：“安徽過來的？”

    產婦甲：“安徽道蒙�！�

    記者：“那為什么想到這兒來看病啊？醫(yī)院那么多。”

    產婦甲：“因為這個地方挺便宜�！�

    上地醫(yī)院院長王玲：“比方說一個感冒，我們可能就是30塊錢左右，在其他醫(yī)院是不可能的。在我們就把它，大夫開藥的處方問題，不允許開大處方，你檢查項目，感冒就是感冒的項目，不能查一系列的項目，這一下子就（把看病費用）給降下來了，透視5塊錢，查個血常規(guī)10幾塊錢，開個藥10幾塊錢，30塊錢解決問題�！�

    上地醫(yī)院，北京一家普通的二級醫(yī)院。每天，這里都要聚集大量在北京工作的外地患者。由于這里看病費用低，許多人寧愿坐車花上一兩個小時到這來。

    產婦乙：“到我建病理那個時候吧，大概就是檢查那些項目，包括心電圖、驗血呀，還有做彩超啊，一系列吧，就是在其他醫(yī)院大概花那么多錢，七八百，在這兒花了400多塊錢，我覺得，價格還是挺適合的�！�

    在北京，順產一個嬰兒的費用大概三千多塊錢，剖腹產的費用更高，要八千到一萬元。而在上地醫(yī)院，順產費用降低到一千塊錢左右，剖腹產也只要三千多塊錢。雖然上地醫(yī)院所在位置比較偏遠，也不是婦產�？漆t(yī)院，但去年這里接生了4200個新生兒，在北京所有醫(yī)院中排名第三。許多外地來京的打工者口口相傳，讓更多人選擇在這里看病。

    上地醫(yī)院婦產科主任：“從2006年這個醫(yī)院就比較這么忙。因為它是一個流動人口定點分娩醫(yī)院，所以它所有的低收入的人群和外地的人，特別的多，到這里人，因為他主要是海淀區(qū)，但是，周圍各區(qū)縣有極個別還有外地的，到這兒生。因為我碰到一個四川的。”

    記者：“你一天的門診量現在大概是多少？”

    上地醫(yī)院婦產科主任：“我們現在是200多。因為我們是四個大夫嗎，平均是50多到60，可能禮拜日多一些，因為禮拜日，倒休，醫(yī)生就多一些�！�

    2005年12月，上地醫(yī)院作為北京第一家由政府完全出資開辦的非盈利性醫(yī)院，在海淀區(qū)正式掛牌。經過一年多的運營，上地醫(yī)院日門診量達到了700多人，一年來累計接診患者15萬人次。一年來，醫(yī)院通過對各種醫(yī)療服務收費的讓利減免，共計為患者節(jié)省醫(yī)療花費2000多萬元。低廉的價格，讓這家不起眼的二級醫(yī)院，在北京變得家喻戶曉。海淀區(qū)公共服務委員會副主任于小千告訴記者，政府對上地醫(yī)院實行的是“收支兩條線”的政策，醫(yī)院按照政府制訂的政策經營，政府對醫(yī)院進行補貼。說的通俗一點就是醫(yī)院缺多少，政府補多少。

    海淀區(qū)公共服務委員會常務副主任于小千：“就是要讓醫(yī)院的收入與人員的工資繼續(xù)脫鉤，醫(yī)院再多的盈余也是先上繳，然后政府再投入到對上地醫(yī)院一些醫(yī)療設備的投入上。”

    2006年，海淀區(qū)政府對上地醫(yī)院的財政補貼約有1200萬元，這對于每年有100億財政收入的海淀區(qū)政府來說，不會造成太大的壓力。不過于小千認為，在經濟不發(fā)達的地區(qū)，想推廣上地醫(yī)院的“惠民模式”，會相當困難。

    海淀區(qū)公共服務委員會常務副主任于小千：“一些中西部地區(qū)，也采用了惠民醫(yī)院的形式，但因為財政跟不上，最后只能關門�！�

    據了解，2006年寧夏全自治區(qū)的財政收入只有110億元，和海淀區(qū)一個區(qū)的財政收入大體相當，顯然上地模式肯定不適用于寧夏這樣的欠發(fā)達地區(qū)。通過對比幾個地區(qū)的醫(yī)改模式，我們發(fā)現各地的醫(yī)改模式都取得了一定的成效，也有各自的局限性。衛(wèi)生部部長高強最近表示，新的醫(yī)改方案會在今年出臺，各地的醫(yī)改模式能夠對新醫(yī)改方案起到怎樣的借鑒作用？新的醫(yī)改方案又會采用什么樣的模式呢？不久前，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安就這些問題接受了本欄目記者的專訪。

    八

    衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安表示，對寧夏以“藥品集中采購”為核心的醫(yī)改措施總體予以肯定，但從長期看還屬于一個過渡性的政策。

    衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安：“寧夏在藥品的采購和配送方面，應該說我們認為還是比較成功的，但是我們認為，目前它還不失為一個有效的做法。但是從長遠來看，它是一個過渡性的，我們的目標是要建立國家基本藥物制度，使絕大多數藥品的生產、流通、使用，能夠在國家的掌控之中。這樣保證絕大多數藥品的使用，它這個藥品本身成本費用相對比較低，這樣才能比較有效地緩解目前群眾醫(yī)藥費用負擔比較重的這個問題。”

    毛群安表示，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式改變后，醫(yī)院運營費用短缺和醫(yī)務人員待遇降低是一個突出的問題，對于全國15000多家公立醫(yī)院來說，政府目前還無力給予充分補貼，未來醫(yī)院籌資體制究竟會怎樣，政府負擔多大的比例，還需要在醫(yī)改方案中做進一步的研究。

    衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安：“比如說我們給醫(yī)院設計一個系統的經濟運營政策，它的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的制度取消了，可能要施行收支兩條線，醫(yī)務人員的待遇問題怎么解決，你說應該高，多少叫高，這些都要通過實踐，你說你設計好了，各級政府能不能承擔，這都是問題，所以他需要進行試點，不斷地調整完善，不同地區(qū)之間還可能有差異�！�

    毛群安表示，在新醫(yī)改方案出臺前，各地推出的醫(yī)改措施將為新醫(yī)改方案提供重要的參考依據，同時也為緩解看病難看病貴起到了重要作用。

    衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安：“比如說我們實行單病限價收費，我們推行醫(yī)學檢查檢驗的結果在不同醫(yī)院之間的互認，我們規(guī)范醫(yī)療技術的準入，實行藥品的集中招標采購，我們實行價格的公示，這些都有效地緩解了老百姓的醫(yī)藥費用負擔（過重）的情況。”

    對于目前有關醫(yī)改模式的爭論，毛群安表示，中國不可能采取國外的現成模式，中國特殊的國情決定了在近期不可能實行城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保體系。

    衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安：“所以這個制度的設計，你不能說外國人家一分錢不花，這個那個，我們國家現在根本不可能提，一不能提全民免費醫(yī)療，這是無底洞。第二，中國的特點還有一個，城鄉(xiāng)二元化的結構。如果我們提城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保，這可能是我們長遠的發(fā)展，但是近期絕不可能�！�

    3月21日國務院常務會議，通過了《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》�！笆�一五”時期，要在全國初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架。解決看病難看病貴有了明確的目標，還需要一個過程，單一的方法也不可能解決所有的問題。關于醫(yī)改，高強部長曾有一個生動的比喻，“醫(yī)療衛(wèi)生的問題不是短時間內就能解決的，現在沒有一個靈丹妙藥，像安宮牛黃丸似的，吃下去中風就好了。我們醫(yī)改的方子，應該像中醫(yī)一樣，好多味藥配在一起來解決問題�！�