從6月15日國家發(fā)改委委托部分醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會收集對《藥品價格管理辦法》（征求意見稿）（以下簡稱“征求意見稿”）的意見后，已經(jīng)過去一個多月的時間，盡管最終結(jié)果以及頒布的時間都尚未可知，但是“征求意見稿”中透露出的藥價管理思路卻在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)了劇烈震動。尤其是“天價蘆筍片”、新進醫(yī)保藥品突擊漲價等問題被接連曝光后，“藥價虛高”再次被廣泛關(guān)注，醫(yī)藥流通渠道中的不規(guī)范問題再次受到詬病，而從“征求意見稿”中也能看到藥價管理部門對流通環(huán)節(jié)嚴格管控的跡象。業(yè)內(nèi)普遍認為，新的《藥品價格管理辦法》一旦出臺，將給醫(yī)藥流通行業(yè)帶來深遠影響。 

　　念動“緊箍咒” 

　　業(yè)內(nèi)人士認為，“征求意見稿”中有3條將對行業(yè)影響比較大：第12條，規(guī)定了工業(yè)企業(yè)“期間費用率和銷售利用率核算標準”；第14條，針對流通企業(yè)增加了流通環(huán)節(jié)差價率的限制，以出廠價（口岸價）作為流通差價率的基礎(chǔ)；第19條，提出藥品區(qū)別定價，取消了前期價格管理辦法中提到的單獨定價，轉(zhuǎn)而以企業(yè)命名定價。 

　　業(yè)內(nèi)認為，“征求意見稿”反映出管理部門深諳當前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，藥價虛高的關(guān)鍵在醫(yī)院，因此試圖通過流通差價率和區(qū)別定價來限制高價藥的產(chǎn)生，鼓勵工業(yè)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，保護民族工業(yè)，提高民族工業(yè)的競爭力。 

　　然而，科學合理的藥價管理體系并非一蹴而就，政府過度干預也可能阻礙行業(yè)的正常發(fā)展。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長、北京秦脈醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司總裁王波就表示，“‘征求意見稿’雖然不再強調(diào)原研藥的單獨定價，但進口藥是以到岸的口岸價進行核算，這個還不是進口商隨便說？在印度，同樣的藥品如果自己能制造，那么進口藥無論好到什么程度，必須比國產(chǎn)藥便宜，否則就不讓你進來。如果藥品質(zhì)量的確比本國企業(yè)的好，可以算一個系數(shù)，但是不能像我們一樣進口藥比國產(chǎn)藥價格高出幾倍。如果口岸價管理有偏差，再怎么規(guī)定差價率也沒有意義�！� 

　　值得注意的是，由“天價蘆筍片”引發(fā)的新一輪藥價管控不僅表現(xiàn)在“征求意見稿”的適時推出，稅務稽查和打擊醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂也悄然開始。從中央政府網(wǎng)站的公開信息可以查到，今年國家稅務總局將突出重點稅源檢查和大要案的查處，“稅務稽查部門要將藥品經(jīng)銷行業(yè)、房地產(chǎn)及建筑安裝行業(yè)和交通運輸行業(yè)作為指令性檢查項目。繼續(xù)深入開展打擊發(fā)票違法犯罪活動工作�！毙l(wèi)生部也于6月21日下發(fā)通知，要“深化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂工作”。 

　　某證券公司的分析師表示，新一輪藥價管控有可能打出包括嚴查稅收、嚴打商業(yè)賄賂、科學定價等一系列“政策組合拳”。 

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示，藥品流通差價率的管控、稅收檢查和打擊商業(yè)賄賂會給相當一批靠“倒票”過日子的流通企業(yè)造成“麻煩”，對扭轉(zhuǎn)流通領(lǐng)域的亂象意義重大。 

　　王波認為，對于此次藥價管控，最擔心的應該是1.3萬家藥品批發(fā)公司，他們中的80%集中在省會城市，至少有一半不做正當生意。據(jù)調(diào)查，北京共有280家批發(fā)公司，但在過去的3年中，真正跟醫(yī)院有過供銷合同的只有105家，不知那175家藥品批發(fā)公司在忙什么，也不知道他們在靠什么生存。 

　　招商代理面臨考驗 

　　從廠商結(jié)算方式的角度看，目前的藥品購銷模式主要有高價分銷和底價招商代理兩種，前者一般是工業(yè)企業(yè)自建銷售隊伍，通過流通商業(yè)實現(xiàn)全國銷售或以較高價格招商代理，然后再給予代理商相應的返利支持；后者一般是企業(yè)自己不建專職分銷隊伍，而是通過底價招商將產(chǎn)品委托給不同區(qū)域的代理型商業(yè)公司代銷推廣。業(yè)內(nèi)普遍認為，如果藥價管控的“組合拳”打出來，最受影響的是底價招商代理模式，一些以“倒票”為生的商業(yè)公司將面臨倒閉，藥品流通市場混亂的價格秩序可能得到扭轉(zhuǎn)，規(guī)范的大流通企業(yè)業(yè)務量將快速上升。 

　　然而，代理制也不會就此消亡。盡管這幾年持續(xù)不斷受到國家新政的打壓，以省為單位的招標，更是明確讓工業(yè)企業(yè)直接投標，網(wǎng)上進行價格談判，屏蔽了代理商環(huán)節(jié)。但不能否認的是，代理制是社會專業(yè)化分工的必然結(jié)果。中國有80%的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)終端推廣能力極其有限，他們需要代理商的幫助來做好營銷工作。藥品代理制也是國際上一種通行的藥品營銷模式，在新的藥價管控政策下，代理模式的探索與實踐也將不斷涌現(xiàn)。 

　　江西三精易安醫(yī)藥有限公司總經(jīng)理楊昌順表示，目前對招商代理有影響的新政有4個：一是“兩票制”�！皟善敝啤睆�2005~2006年首先在廣東開始，在業(yè)內(nèi)引起很大反響，但在實施中遇到很大阻力。目前，全面實施的路徑仍不清晰。如果“兩票制”全面實施，代理商在合法流通環(huán)節(jié)是沒有立錐之地的。二是2008年底廣東省衛(wèi)生廳會議提出實行“三控”，即控制出廠價、控制流通差率、控制零售價。最近，廣東省已經(jīng)開始實施“三控”措施。其流程是：網(wǎng)上申報，提交書面材料，然后是成本和價格調(diào)查，最后是審核并公示價格。申報材料主要有近三年出廠銷售發(fā)票，主要原材料，進口材料等�！叭�控”措施對底價招商的企業(yè)來講是一大挑戰(zhàn)。三是2006年國家頒布的《反洗錢法》。新的藥價管理辦法一旦出臺并實施，財務流程的變化將使得工業(yè)企業(yè)必須承擔財務風險，如果違反有關(guān)法律，則可以進入司法程序。四是反商業(yè)賄賂。衛(wèi)生部進一步深化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的行動，對于目前的招商代理模式也是巨大的打擊。 

　　“生產(chǎn)企業(yè)招商模式面臨的關(guān)鍵問題是，從原來的尋找優(yōu)質(zhì)代理商為核心工作，轉(zhuǎn)變?yōu)橐载攧展芸貫楹诵�。企業(yè)財務管控能力決定銷售規(guī)模。底價招商模式的突圍策略，我概括成‘四化’：財務支出結(jié)構(gòu)化，工商關(guān)系伙伴化，市場推廣專業(yè)化，招商組織系統(tǒng)化�！睏畈�順說。 

　　期待標本兼治 

　　標本兼治，是很多醫(yī)藥企業(yè)對未來醫(yī)藥新政的企盼。 

　　王波表示，新的藥價管理辦法初衷很好，但不能回避的是，當前這種扭曲的藥品流通結(jié)構(gòu)是市場選擇的結(jié)果，是對“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的迎合。目前管理部門出臺的措施大都不是從體制機制上去解決問題。只要醫(yī)療機構(gòu)對高價藥的需求存在，生產(chǎn)流通企業(yè)只能去迎合，否則就無法生存。“我們的大型醫(yī)院和公立醫(yī)院每年需要的費用是固定的，當前的衛(wèi)生體制改革，沒有涉及公立醫(yī)院的體制改革，藥品支付機制沒有改變，對于醫(yī)生處方行為也沒有監(jiān)管。實質(zhì)問題如果沒有變化，也就是說，藥品的需求者無論是醫(yī)院、招標部門還地方政府，都沒啥改變�！� 

　　牛正乾認為，只有醫(yī)生合理用藥，醫(yī)療機構(gòu)才會合理買藥，醫(yī)藥商業(yè)才能合理賣藥，醫(yī)藥企業(yè)才能合理造藥，醫(yī)生的處方筆是決定整個產(chǎn)業(yè)是否健康的指揮棒，醫(yī)生和醫(yī)院環(huán)節(jié)是解決高藥價等所有問題的關(guān)鍵�！啊�天價蘆筍片’事件不是個案，是行業(yè)的普遍現(xiàn)象，已經(jīng)充分說明高藥價的利益鏈構(gòu)成，整個過程中誰賺了‘暴利’一目了然�！睋�(jù)央視報道，一盒出廠價為15.5元的蘆筍片在賣到213元的過程中，藥廠和經(jīng)銷商的獲利并非是人們所說的“暴利”。蘆筍片的直接原料成本是6.83元，加上管理等期間費用成本，共13.6元，藥廠的凈利潤僅有1.9元。經(jīng)銷環(huán)節(jié)把價格提到19.5元，業(yè)內(nèi)人士表示這完全是正常的市場行為。而當19.5元的藥在政府招標的過程中卻有了高達185.22元的掛網(wǎng)價。這其中一盒藥給醫(yī)生的回扣是80元，之后醫(yī)院又通過15％的藥品加成賺27元左右。換言之，在從19.5元到213元的差價中，醫(yī)院和醫(yī)生在一盒蘆筍片上共獲取107元左右，余下的部分還包括給醫(yī)院藥劑科、藥品招標辦等諸多環(huán)節(jié)的打點或分成，此外還有近30元的稅費。 

　　目前我國藥品定價體系采用成本價加成法，而不是像一些國家采用的價格分析法（也就是治療一個疾病價值是多少），這就導致了藥品價格和價值的嚴重背離。比如偉哥，如果僅看制造成本可能只有幾分錢，但是它治療疾病的價值可能是成本的幾十倍。王波認為，如果按照成本價加成法，也至少要包含三方面的成本：一是創(chuàng)新藥的研發(fā)成本，這必須要得到國家的認可，并體現(xiàn)在藥品定價和招標上，如果研發(fā)成本得不到認可，就不能改變藥品同質(zhì)化、低利潤的現(xiàn)狀，不利于行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。二是生產(chǎn)質(zhì)量的保障成本，近來制藥原材料都在上漲，但是成品藥的價格卻在降低，如果不能保障質(zhì)量成本，等于逼迫企業(yè)生產(chǎn)假藥。三是銷售成本，包括必要的倉儲、運輸、學術(shù)推廣、醫(yī)生教育等方面的支出。但是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，還有一大塊隱性銷售成本，比如藥品進入醫(yī)院要承擔醫(yī)院建設(shè)費用，給醫(yī)生處方的“帶金”銷售費用，招標費用，進各種目錄的費用等，還有的地方政府向企業(yè)要5%的衛(wèi)生促進基金。有業(yè)內(nèi)人士嘆道：“現(xiàn)在不僅是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，還出現(xiàn)了‘以藥養(yǎng)政’。藥價虛高，要看虛高的錢是被誰拿走了！” 

　　IMS曾預測，中國藥品市場2011年將躍居世界第五，2020年世界第二，但是最近他們修訂了這個數(shù)字，認為中國藥品市場可能在2013年接近日本，或超過日本，成為世界第二或第三大醫(yī)藥市場；2020年將超過美國居世界第一。毋庸置疑中國醫(yī)藥市場的潛力和誘人前景，然而，中國制藥工業(yè)的龍頭企業(yè)哈藥集團的年銷售額卻只有輝瑞公司的2.2%，企業(yè)多、小、散的格局并沒有很到根本改善。統(tǒng)計數(shù)字顯示，北京2300個社區(qū)醫(yī)院中銷售前10位的產(chǎn)品有5個是國產(chǎn)品種，5個是外資產(chǎn)品，而且有的外資產(chǎn)品既不在醫(yī)保目錄也不在基本藥物目錄里。據(jù)了解，不少外資企業(yè)已經(jīng)制定了針對社區(qū)市場的公關(guān)計劃，然后通過跟衛(wèi)生部門聯(lián)合做醫(yī)生教育工作，從而進入社區(qū)醫(yī)療市場。外資已經(jīng)呈現(xiàn)出“上下通吃”的趨勢。 

　　治本還是治標，確實是一個難題，但是治理了這么多年，實在是到了應該抉擇的時候。