“城鎮(zhèn)職工有基本醫(yī)療保險，農民有新型農村合作醫(yī)療，為什么我們沒醫(yī)療保障？”中國社會科學院社會政策研究中心副主任楊團在河南原陽縣調研時，不少下崗職工這樣問她。

　　2006年底，安徽省金寨縣在全國率先實施城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，幫助城鎮(zhèn)居民中的弱勢群體解決“看病難、因病致貧”的問題。記者了解到，目前全國除了金寨外，山東省東營市、福建省廈門市等地都出臺相關政策及制度，對我國城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療模式進行有益的探索。合作醫(yī)療填補了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障空白，是一種積極的探索。但是在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，它并不能切實解決城鎮(zhèn)弱勢群體“看病難、看病貴”的問題。

　　各地為“三不管”人群的醫(yī)保探路

　　我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險、公務員和事業(yè)單位人員公費醫(yī)療三個部分。而城鎮(zhèn)居民中的下崗職工、無業(yè)居民、學生、幼兒這部分人群，處于“三不管”的真空地帶。擁有65萬人口的金寨縣，是大別山深處的國家扶貧開發(fā)重點縣。除了在職職工和農民外，近九萬居民沒有參加過任何醫(yī)療保險。據一項不完全統(tǒng)計，全國這部分人群已超過2.5億。

　　“為解決這部分人群的需求，部分地區(qū)開始效仿新型農村合作醫(yī)療制度模式，嘗試城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療�！卑不帐⌒l(wèi)生廳廳長高開焰告訴記者，金寨縣規(guī)定城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療基金來源于城鎮(zhèn)居民個人繳納、省縣財政支持、單位（企業(yè)）資助和社會捐助。從2007年起，提高財政支持的比例，參合居民原則上每人每年繳納30元，省和市（縣）兩級財政分別按照實際參合人數(shù)，每人每年補助30元，合計參合居民統(tǒng)籌基金為每人每年90元。城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療基金由財政專戶儲存，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，封閉運行。

　　記者在調研中發(fā)現(xiàn)，除了金寨縣外，山東省東營市、浙江湖州市和福建省廈門市等地也對城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療進行了有益的探索。

　　東營市河口區(qū)借鑒金寨縣的經驗，也在全區(qū)實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。規(guī)定凡是具有河口區(qū)常住城鎮(zhèn)戶口、沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民，均可以參加城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險。參保以家庭為單位，籌資標準每人每年20元，區(qū)財政每人每年給予32元的補助。補償金額每人每年最高一萬元，個人累計三萬元以上的按照東營市大病補償辦法另行再次補償。

　　廈門市還專門出臺了《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》，規(guī)定廈門市行政區(qū)域內，具有本市戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療、60周歲以上的男性和55周歲以上的女性，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。財政部門按參保人數(shù)每人每年以上年度全市職工平均工資的1.8%予以補助，補助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。參保個人按年繳納醫(yī)療保險費，年繳費標準為上年度全市職工平均工資的0.7%。并規(guī)定持有《廈門市最低生活保障金領取證》并領取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的居民，經合法鑒定機構鑒定完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的參保居民，個人可免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。

　　一種積極的探索

　　衛(wèi)生部部長高強在2007年1月8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上提出，今后我國將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障制度。衛(wèi)生部對城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療的做法表示了認可。

　　“金寨模式是一種積極探索。”2007年1月10日，衛(wèi)生部辦公廳副主任、新聞發(fā)言人毛群安在接受本報記者采訪時指出，安徽金寨縣這種以大病統(tǒng)籌為基礎的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療模式，填補了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療實施后出現(xiàn)的“空白地段”，將無業(yè)居民、學生、下崗職工都納入了城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療。

　　毛群安說，我國將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障制度。一方面，要擴大城市職工的基本醫(yī)療保險、推行農民的合作醫(yī)療制度；另一方面，城市里一些沒有參加職工基本醫(yī)療保險的人員，還要建立以大病統(tǒng)籌為主的城市居民醫(yī)療保險制度�！爸皇沁@一制度的建立和完善，需要一個相當長的時間�！�

　　中國社會科學院經濟所研究員朱恒鵬認為，金寨縣的這種城鎮(zhèn)合作醫(yī)療實踐本質上可以看作是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計劃。即由社區(qū)組織籌資、社區(qū)成員參與的醫(yī)療費用保險計劃。這種計劃一般具有如下特征：一是非營利性；二是計劃的管理者和保險受益人保持近距離；三是一般采取統(tǒng)一的保費，手續(xù)簡單，運營成本低。

　　但是，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療也面臨著政策與資金瓶頸，高開焰對此則非常樂觀。他告訴記者，金寨模式已取得一定成效，安徽省衛(wèi)生廳、勞動保障部門等多部門正在一起研究政策，爭取盡快拿出可行的具體方案。2007年開始，安徽省將在全省推開城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療工作。每年，省財政每人撥款30元、市縣級財政每人拿出30元、城鎮(zhèn)居民自己掏30元，共同組成合作醫(yī)療資金的來源。并要求參與城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的居民主要集中到社區(qū)醫(yī)院，以此來推動社區(qū)衛(wèi)生服務的開展。

　　“草根探索”治不了“病”

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度，都是政府先行選擇試點地、然后在全國自上而下鋪開的社會醫(yī)療保險制度。相對而言，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療則顯得單薄多了，充其量是一種自下而上的“草根探索”。專家指出，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療命運多舛，參合居民并不能得到切實的醫(yī)療保障。

　　“這種合作醫(yī)療制度有先天缺陷，很難長期堅持下去。”朱恒鵬說，首先是自愿參與的性質會導致“逆向選擇”困境，即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況。這樣可能導致風險集中，最終陷入因資金入不敷出而破產的境地。其次是規(guī)模太小，達不到作為保險原理的“大數(shù)法則”所要求的規(guī)模，因此不足以有效分散風險。而且合作醫(yī)療的參加者集中居住，一旦發(fā)生流行病、傳染病，會出現(xiàn)風險高度集中的局面。三是資金規(guī)模較小，偶然的管理不善或者資金濫用都可能使這一計劃陷入破產境地。

　　據了解，由于合作醫(yī)療資金一般由衛(wèi)生行政管理部門管理，因此定點醫(yī)療機構的選擇往往也是衛(wèi)生部門下屬的公立醫(yī)院。而公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務供給價格偏高的問題，已經成為難以治愈的痼疾。因此，這種定點醫(yī)療機構的確定明顯提高了參合者的醫(yī)療費用，加劇合作醫(yī)療資金的緊張程度。朱恒鵬指出，衛(wèi)生管理部門這種身兼合作醫(yī)療資金管理者和公立醫(yī)院“慈父”雙重角色的局面，使其根本無法有效行使約束醫(yī)療機構、控制醫(yī)療費用的第三方支付者的職能。

　　城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療前途不明，如何解決城鎮(zhèn)弱勢群眾的醫(yī)療問題？朱恒鵬建議，建立“窮人醫(yī)療救助”體系，財政撥付專項資金“包干”這部分人的醫(yī)療服務。而對于廣大“非窮人”，則采用完善現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度、大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險以及自費相結合的模式�！坝腥藴y算過，全國‘窮人’的醫(yī)療費用總計不超過六七百億元，這部分資金財政完全負擔得起。而且由于被救助群體數(shù)量有限，相應的管理問題也較簡單。”那么，這部分資金由誰來運作？朱恒鵬說，首要的問題是確定“救助對象”。民政部對此擁有豐富的經驗，因此可以由其承擔這一職能。而財政撥付的專項醫(yī)療救助資金應由獨立于民政部的其他機構負責管理，“錢不能交給一個部門來管理，以防滋生腐敗和濫用”，該基金應當實行預付制而不是報銷制，并利用其團體購買地位和醫(yī)療機構談判，降低醫(yī)療供給成本�！巴ㄋ椎刂v，建立一種民政部請客、財政部買單的醫(yī)療救助制度，保障弱勢群體的基本醫(yī)療服務需要�！�

　　楊團則一針見血地指出：“金寨縣的實踐已經揭示了這一點——只有對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行根本性的改革，才有希望走出困境。”她認為，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“開大處方”等做法不改變，想通過合作醫(yī)療減輕人民的就醫(yī)負擔，是不切實際的。