在全民大討論的表象下，各部門主導的醫(yī)改方案卻在低調(diào)中內(nèi)部爭論。何去何從，何取何舍，與此切身相關的民眾，似乎難以置喙，只能在官員們的偶爾放話中聽風辨形

　　“兩層構架，雙重保障”，12月4日，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組例會上，提出了一項足以牽動醫(yī)改全局的具體方案，對社區(qū)醫(yī)院建設首次做出了規(guī)劃。

　　這也是多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立3個月以來，提出的首個具有實質(zhì)性意義的操作方案。

　　在這項方案中，政府將為城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務埋單(幾乎為100%)。城市居民憑居民身份證即可到社區(qū)醫(yī)院享受幾乎免費的醫(yī)療服務，政府的總投資估算為2690億元人民幣。

　　這樣，社區(qū)醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務，大醫(yī)院提供大病治療，前者免費，后者社會統(tǒng)籌與個人賬戶結合，歸納起來就是“兩層構架，雙重保障”。

　　1998年來，大病統(tǒng)籌由勞動和社會保障部掌管，而此番新增的社區(qū)服務管理機構為衛(wèi)生部。在該項具體方案出臺的前后，兩個醫(yī)改核心部委方案在如何實施上展開了內(nèi)部論戰(zhàn)。

　　今年6月，中央正式批復成立多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組；9月，該小組由發(fā)改委、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部等11個部委聯(lián)合成立，發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強任雙組長。在醫(yī)改大討論一年之后，正式轉(zhuǎn)入決策軌道。

　　隨即，上述4個醫(yī)改核心部委分別向醫(yī)改協(xié)調(diào)小組遞交了各自的醫(yī)改報告，“其操作方式雷同，先談成績再談不足，歸納總結多，未來方案少，在組內(nèi)受到不少批評”，某部的一位官員向本刊如此評價。

　　期間，中央十六屆六中全會出臺《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》,提出建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，為2010年實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標添磚加瓦。十余天后，中共中央總書記胡錦濤在政治局第35次集體學習(醫(yī)改專項學習)時，重申了六中全會的決定，正式確立了政府主導醫(yī)改的方向。

　　但在執(zhí)行層面，各部委的領會卻不盡相同，由此產(chǎn)生了不同的方案及爭論。這些方案和爭論，迄今多數(shù)被保密于內(nèi)部。

　　全民一致還是雙軌制

　　醫(yī)改小組成立之初，并非協(xié)調(diào)小組成員的衛(wèi)生部原副部長殷大奎就掀起了一場不大不小的討論。

　　2006年9月，殷大奎在中歐國際工商學院健康產(chǎn)業(yè)論壇上稱，中國政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務的。目前,全國衛(wèi)生總費用約為7000億元/年,占GDP的5.6%。其中,政府投入占衛(wèi)生總費用的17%，約1190億元，如果80%——也就是952億元用在以850萬黨政干部為主的群體身上，那么其他13億人分享的只有其余的20%——238億。

　　事后，衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長、現(xiàn)《醫(yī)院報》總編輯于宗河,《醫(yī)院報》常務副社長趙淳在接受本刊采訪時，對殷大奎的講話給出了具體的詮釋。

　　在于宗河看來，衛(wèi)生總費用可以根據(jù)籌資方式的不同分為大鍋和小灶,政府投入的這17%，顯然屬于理論上人人均等的大鍋范疇，但實際上分配并不均衡合理。

　　要解決少數(shù)人占用多數(shù)國家醫(yī)療投入的問題，他提出的一項具體改進方案是，假設某位官員因大病花費60萬，“大鍋”里按照上限標準報銷10萬，其余需要向滿足個性化需求的“小灶”中尋，其中，個人商業(yè)保險報銷20萬，國家特殊人才報銷20萬，個人負擔10萬。如果個人無法承受，政府救濟將補足剩余10萬中的絕大部分。

　　于宗河一再強調(diào)，他們的這一方案并沒有侵害既得利益，“但邏輯關系卻理順了,大鍋和小灶分清楚了”。

　　這一方案在醫(yī)改協(xié)調(diào)小組例會上曾被提及,但殷大奎對此并不樂觀。他對本刊說：“方方面面的阻力很大�！�

　　按照來自勞動和社會保障部的一位醫(yī)改小組成員的說法，社保部門“保大病”，是850萬群體的醫(yī)保代言人，殷大奎和于宗河的方案直接觸動了這一部分利益——衛(wèi)生部與勞動和社會保障部之間的這一分歧，實際上是全民醫(yī)保與雙軌制醫(yī)保的博弈。

　　公共衛(wèi)生專家、武漢大學政治與公共管理學院教授王保真告訴本刊，目前，全國各地的公務員以及中央事業(yè)單位、中央企業(yè)人員基本上都沒有按照相關規(guī)定參加當?shù)氐尼t(yī)保，其根本性的原因還是在于利益。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶占個人工資總額的2%，而公務員群體公費醫(yī)療實際費用比重占到了工資總額的40%，“公務員當然不肯放棄這項權利”。

　　考慮到城鄉(xiāng)差距的事實，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組在繼續(xù)保留城鄉(xiāng)醫(yī)保雙軌制方面意見較為統(tǒng)一，但在如何改革城市的雙軌制，即消減某些群體的既得利益方面，卻爭執(zhí)不下。

　　去年夏天，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部曾因為發(fā)表“中國醫(yī)改基本不成功”報告而聲名大噪，該部部長丁寧寧在接受本刊采訪時說，他在不久前上書提醒中央注意“全民醫(yī)�！钡某惺芰�。

　　在很多專業(yè)人士看來，如果能夠大幅削減當前過濫的醫(yī)保處方藥的數(shù)量，減少大處方造成的負擔，革除雙軌制下特殊群體無限消費醫(yī)保的可能，實行城市居民有限度全民醫(yī)保，才是醫(yī)保改革可持續(xù)的正確選擇。

　　部門間的攻與守

　　相對于全民醫(yī)保與雙軌制醫(yī)保的博弈，醫(yī)療服務與籌資的博弈更為具體而激烈。

　　衛(wèi)生部從去年年底就啟動了醫(yī)改方案的前期工作，共計4個小組，對籌資、醫(yī)療保險、衛(wèi)生服務的提供、藥物分別進行了研究，其中還包括對世界上主要醫(yī)改模式——英國、德國、美國、泰國模式的研究。

　　早在今年2月，國務院就已經(jīng)通過了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》。當時，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在新聞發(fā)布會上說，衛(wèi)生部將根據(jù)國務院意見抓緊研究如何建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點工作。

　　后來成立的醫(yī)改小組在加強社區(qū)衛(wèi)生服務方面意見也很一致，分歧主要在于社區(qū)醫(yī)療服務的提供模式和籌資模式。

　　各方僵持的局面，直到六中全會和政治局第35次集體學習之后方才改觀，用衛(wèi)生部一位人士的話來說：中央定調(diào)了，衛(wèi)生部的錢也好要了。

　　衛(wèi)生部經(jīng)過研究，于12月4日由劉新明提出了前述的“兩層構架，雙重保障”的醫(yī)改方案。這項方案的核心在于重構城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系，政府對醫(yī)院建設、醫(yī)療設備、醫(yī)護人員待遇等方面全額埋單，換言之，2690億補給供方。

　　這一方案甫一提出，立刻遭到了勞動和社會保障部以及財政部的“激烈回應”。勞動和社會保障部一位司局級官員告訴《中國新聞周刊》，目前全國已存在的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡是一個很大的存量，看病難看病貴的根源之一在于三級衛(wèi)生資源配置的“頭重腳輕”，如果能夠盤活存量，鼓勵三級醫(yī)院的醫(yī)護人員向社區(qū)醫(yī)院流動，政府就算補給供方，“幾百個億也就夠用了”。

　　“原來的醫(yī)院不放手，再重建新的醫(yī)院，衛(wèi)生部的利益顯然在擴大。”一位醫(yī)改小組成員說。

　　衛(wèi)生部方案另一項被人詬病之處，是缺少對核心醫(yī)療資源——醫(yī)院和醫(yī)生管理模式的改革。比如，衛(wèi)生部的理由是，可以通過社區(qū)服務政府全額埋單的方式來消除醫(yī)患間的信息不對稱。其他部委提出的改進意見是，尊重醫(yī)生作為一個“經(jīng)濟人”的地位，給予其合理的待遇和自由的流動空間，盡量以市場規(guī)律的方式，通過從業(yè)者的競爭來解決信息不對稱的難題。否則，醫(yī)生在前后門都被堵死的前提下，必然要捅開天窗牟利。

　　目前的大病統(tǒng)籌，服務由衛(wèi)生系統(tǒng)提供，埋單者則是勞動和社會保障部。在衛(wèi)生部的新方案中，社區(qū)衛(wèi)生服務的提供與埋單全由衛(wèi)生部負責。有趣的是，勞動和社會保障部并未反對衛(wèi)生部“替自己擔當埋單角色”。

　　“實際上,社保部門早已意識到社區(qū)衛(wèi)生服務的重要性，”該部門的一位醫(yī)改小組成員說，“但關鍵是，面對醫(yī)療服務系統(tǒng)大處方、高收費的亂象，社保部門作為埋單者，對其中的要害缺少專業(yè)上的了解,不會管也管不好”。

　　而且，大病統(tǒng)籌的埋單畢竟是少數(shù)，如果社區(qū)服務埋單量驟增，社保部門將不堪其負。目前，各地社保部門大都通過聘請醫(yī)務人員成立醫(yī)保監(jiān)察大隊的方式來具體監(jiān)管醫(yī)療服務，而衛(wèi)生系統(tǒng)在這方面具有天然的優(yōu)越性。

　　如何在不同部門間配置權力和資源，在財政部的一位處長看來，這種部門利益平衡和權力分置的考量可以重演一次。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資方式上，可以采取政府采購的方式進行。這位處長表示，如果采取政府采購，這項工作就可以由財政部負責，因為財政部設有負責政府采購的相關部門。

　　本輪醫(yī)改中，相對于籌資與服務的部門利益之爭，其他方面——例如商業(yè)保險的培育，醫(yī)保節(jié)余率過高導致窮人補貼富人等問題——卻著力甚少。

　　一位密切關注本輪醫(yī)改決策的社會學家向本刊表示：各部委堅持的，除了合理化的成分，也有出于部門利益；各部委反對的，往往是反對其他部委的部門利益。至于醫(yī)改未來如何擇路，需看中央決策者如何取舍。

　　回首醫(yī)改決策至今的爭論，一些小組成員認為，讓民眾知情并參與討論，是回避部門利益的最佳方式。